31 de diciembre de 2011

Happy New Year 2012 - Felíz Año 2012

Feliz Año Nuevo 2012 - Gifs Animados con Movimiento


That next year come loaded with ,happiness peace and harmony that will allow us to continue to grow in ideas and projects together.

 
Happy New Year 2012!

Teraiza Mesa and Family




Que el próximo año venga cargado de dicha, paz y armonia que nos permita seguir creciendo en ideas y proyectos juntos.

¡Feliz año 2012!

Les desea Teraiza Mesa y Familia

26 de diciembre de 2011

Mastectomía bilateral profiláctica radical resultante de un trastorno facticio

Hasta donde puede llegar una mentira?

Psychosomatics 42:519-521, December 2001 © 2001 The Academy of Psychosomatic Medicine FUENTE ORIGINAL http://psy.psychiatryonline.org/cgi/content/full/42/6/519
Case Report


Prophylactic Bilateral Radical Mastectomy Resulting From Factitious Disorder

Marc D. Feldman, M.D.

Received March 30, 2001; revised July 16, 2001; accepted July 20, 2001. From the Department of Psychiatry and Behavioral Neurobiology, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL. Address correspondence and reprint requests to Dr. Feldman, Center for Psychiatric Medicine, 1713 Sixth Avenue South, UAB Station, Birmingham, AL 35294-0018.
Key Words: Other Personality Disorder • Mastectomy
As awareness of hereditary cancers grows, individuals who may be at risk on the basis of a family history are pursuing risk determination and, as appropriate, prophylactic medical or surgical intervention. Through news outlets and health-related Internet Web sites, the public is increasingly aware of the importance of genetic transmission and the possibilities of attenuating heritable risk factors. One point emphasized is that heritable cancers tend to arise in several close relatives and in multiple generations within the same family.

Considering that the expression of factitious disorders is limited only by an individual's creativity and motivation, it is perhaps not surprising that alarming genetic histories would be invoked by some individuals who seek the intangible benefits of the "sick role."1 Unlike individuals who malinger for external benefits such as money or abusable medications, patients with factitious disorder deliberately produce or falsify illness to secure the attention, sympathy, nurturance, and lenience of others. They may also manufacture illness to manipulate and control others, to enhance their own self-esteem through association with medical professionals, and to organize and preserve their sense of identity.2
This case report discusses a woman who chose to present herself as a member of a family ravaged by a history of cancer. Like many individuals with factitious disorders, she obtained unnecessary surgical intervention, this time in the dramatic form of a prophylactic bilateral radical mastectomy. She meets criteria for the diagnosis of factitious disorder in that she engaged in a pattern of deliberately misleading health professionals about her background while lacking any evident motivation beyond assuming the mantle of "patienthood."

Searches of MEDLINE (1966 to present), CancerLit (1975 to present), HealthSTAR (1975 to present), and ISI Science Citation (1995 to present) computer databases failed to uncover any previously published reports of prophylactic radical mastectomy prompted by a false family history. However, one case of prophylactic subcutaneous mastectomy based on a spurious family history has been reported.3
Case Report

Ms. A., a 40-year-old married medical paraprofessional, sought counseling at a genetics clinic. She expounded on the successful battle she had waged against ovarian cancer, first diagnosed a decade earlier. She went on to claim that her mother had died of breast and ovarian cancer several years earlier and that three of her sisters had breast cancer, one of whom had undergone a bilateral mastectomy. Ms. A stated that her maternal grandmother, two maternal aunts, a niece, and a cousin had also had bilateral mastectomies necessitated by cancer, and that a paternal aunt was suffering from ovarian cancer. She also claimed to have had five miscarriages. Relatives, a review of records, and ultimately the patient herself confirmed that all of this information was false.

On the basis of Ms. A.'s professed history, the examiner concluded that there was a strong hereditary predisposition to breast and ovarian cancer and that Ms. A.'s chance of carrying a corresponding genetic mutation (BRCA1 or BRCA2) approached 90 percent. Prophylactic mastectomy, about which the patient had inquired, was endorsed as an option. She was cautioned that outside records would need to be obtained to ensure that there were no misunderstandings about the various cancer diagnoses, but apparently this task was not completed. Ms. A was advised to undergo DNA testing but declined, invoking limited financial resources to pay for the part not covered by insurance.
Subsequently, Ms. A. was seen by a cancer specialist who, armed with the genetic clinic report, agreed with her decision to proceed with prophylactic mastectomy. He noted that several previous breast biopsies had revealed only fibrocystic disease and that a radionuclide-enhanced mammogram was negative. Regardless, Ms. A. affirmed her preference for mastectomy over anti-estrogen medication and close follow-up. A bilateral radical mastectomy took place during the following month.

A subsequent review of Ms. A.'s history disclosed a long history of misinforming others that she had illnesses such as diabetes mellitus. Over time, these assertions had been met with increasing disinterest and complacency. She had also manufactured stories of personal crisis, ostensibly intended to mobilize friends' support. However, she was not known to have undergone any unwarranted surgery. There was little evidence for pursuit of external goals such as obtaining financial compensation or evading criminal prosecution, and Ms. A. had never engaged in litigation involving medical or other matters. Although she had chronically solicited opioids for personal use from multiple physicians, she did not request medication in the context of her concerns about cancer. She had never been diagnosed with a mental disorder. Her family was unaware until after the operation that it had taken place because she had imparted false information. During a 4-hour "intervention" by her family and friends and her priest, Ms. A. could not offer any consistent or convincing explanation for her behavior; for instance, she claimed at one point that she hoped the surgery would induce her husband to divorce her but could not elaborate. At the end of the meeting, she agreed to psychiatric care but changed her mind the next day.
Discussion
Factitious breast ailments have been reported in the literature several times, but they remain a relatively esoteric manifestation of factitious disorder. When it does occur, factitious breast disease usually involves women who have deliberately induced or aggravated dermatoses, infection, mastitis, ulceration, or bleeding of the breast.4–8 One male patient mechanically constricted his nipple to cause inflammation.9 In such cases, a perplexing disease pattern or the lack of a consistent treatment response can suggest that medical deception is involved,5 as can an unusual history, histology, and localization.6 The presence of benign breast disease can make the diagnostic process more complex, but false claims of primary cancers in each breast, as described by Evans et al.3 in two cases, are much more readily disproved.
When factitious breast cancer itself has been observed, it often appears in association with other false medical claims. For instance, Arteaga-Rodriguez et al.10 described a woman who pretended to have paraplegia, tuberculosis, and malignant tumors of the breast and other bodily sites, but each was disconfirmed following a thorough work-up. Ultimately, she was diagnosed with Munchausen syndrome, the most severe and chronic form of factitious disorder.11 As illustrated by Feldman and Escalona's patient,12 claims of having breast cancer are sometimes supplemented by self-induced medical signs, such as severe weight loss due to surreptitious dieting and alopecia from head-shaving rather than purported chemotherapy.
Kerr et al.13 encountered five women whose false family or personal histories led to erroneous estimates of breast cancer risk. Of the five, several had sincerely supplied information that was later shown to have been falsified by a family member. The one patient who underwent mastectomy did have an authenticated family history of breast cancer in numerous relatives, though she also reported a personal cancer history that could not be confirmed. The type of mastectomy performed was not described, and it is not clear whether any of the patients or family members actually qualified for a diagnosis of factitious disorder as opposed to malingering or a somatoform disorder. Regardless, factors that enhanced detection in these cases, such as the patients' surprising lack of knowledge about the particular treatments received by close relatives, were not evident in the case of Ms. A. As a result of her compelling reports, and the unlikelihood that a woman would seek the unnecessary removal of her breasts, Ms. A.'s physicians took her reports at face value and did not carry out the process of objective corroboration and confirmation. The false premise under which surgery occurred—the report that there was a deeply troubling family history of cancer—was not discovered until afterward. In contrast, Grenga and Dowden14 discuss a patient who, like Ms. A., sought bilateral prophylactic mastectomy because of a strongly positive family history of breast cancer; however, the fabricated history was exposed prior to the operation, which was then canceled. In a unique case report that led to concern and disappointment among invited respondents, a patient who massively exaggerated her personal and family medical histories was granted prophylactic bilateral simple mastectomy even after the ruse was exposed.15 Although a psychiatrist had deemed her competent to make this decision and physicians perceived that her anxiety about cancer risk was genuine, one respondent pointed out that "informed consent, a component of autonomy, is not upheld simply because the patient is receiving the treatment she requests."
"Disease forgery" can be achieved through one or more of several methods. Individuals can provide false symptom reports, exaggerate symptoms, simulate medical signs (e.g., seizures), falsify test results and other data, aggravate spontaneous signs, or self-induce actual illness. In addition to its other lessons, Ms. A.'s outcome illustrates that, even at the comparatively mild level of inventing a family history, individuals may procure medical/surgical intervention that proves irreversible. Medical and surgical caregivers should be educated to the fact that there is peril in performing a drastic procedure based solely on a patient's report of his/her family or personal history. In addition, caregivers should view with concern a patient whose request for mastectomy or other dramatic surgery appears premature or overeager and liberally seek psychiatric consultation in such a case. Verification of the history is invaluable and should be routine,16 though the acquisition of releases of information and the records themselves can be laborious even when the patient fully cooperates. Finally, psychiatrists can help educate other physicians that unwarranted interventions, even when a patient has successfully lied about his or her history, are potentially compensable through the legal system.17
REFERENCES
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Ford CV: Lies! Lies!! Lies!!! The Psychology of Deceit. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1996, pp 164-166
Evans DG, Kerr B, Cade D, et al: Fictitious breast cancer family history (letter). Lancet 1996; 348:1034
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Peters F, Neulen J, Schuth W, et al: Self-inflicted necroses (mastitis factitia) as an unusual course of non-puerperal mastitis. Geburtshilfe Frauenheilkd 1988; 48:816-818[Medline]
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Garcia RL, Hubbell CG: Factitious pseudoainhum of the nipple. Cutis 1979; 23:80-81[Medline]
Arteaga-Rodriguez C, Hernandez-Fustes OJ, da Silva LF, et al: Syndrome of Munchausen and pseudoparaplegia: case report. Arq Neuropsiquiatr 1999; 57:881-885[Medline]
Reich P, Gottfried LA: Factitious disorders in a teaching hospital. Ann Intern Med 1983; 99:240-247
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Lipsitt DR: The factitious patient who sues (letter). Am J Psychiatry 1986; 143:1482

25 de diciembre de 2011

Simuladores de enfermedad mental

No soy psiquiatra forense soy clínica, pero en una consulta pública en diversas circunstancias uno se ve envuelto en situaciones tan comprometedoras como desagradables que nada tienen que ver con la enfermedad mental. Esos casos tan particulares son los llamados SIMULADORES:

La simulación según Marco, Marti y Bartran (1990) es un tipo de conducta humana tan antigua como la humanidad. Tanto datos históricos como textos sagrados (La Biblia y las historias de Grecia, Roma y la Edad Media), nos muestran que la simulación existió en todas las épocas y en todas las civilizaciones.

Uno de los primeros escritos fue el de Galeno con el primer tratado sobre enfermedades simuladas, lo que le dio gran fama en Roma (González, 1991). Sin embargo, como dice Bonnet (1984), citado Marco y col. (1990) parece que fue Juan Bautista Silvaticus quien en 1595 publicó la primera obra sobre la simulación de la locura, titulada "De lis qui Morbum Simulant Reprehendis liber". Y quizá sea Ambrosio A. Tardieu con la publicación en 1872 de su "Estudio Médico-Legal sobre la locura" el primer autor que profundiza el tema de la simulación de enfermedad mental, hasta tal punto que la obra de Tardieu no ha sido refutada por autores posteriores, que se han limitado a perfeccionarla y complementarla, manteniendo sus criterios claves, aún hoy, con plena vigencia.

Signos para la detección de simulación

Existe un buen número de pistas que se pueden aplicar apropiadamente en la detección del engaño, en documentos no publicados sobre simulación por la Academia Americana de Psiquiatría y Leyes, escritos por Vicary y Maloney; referenciados por Jaffe y Sharma (1998) se reportó que el conocimiento que tienen los clínicos tiene una gran ventaja en la detección de la simulación; y para Marco y col. (1990), Rogers y col. (1996), Jaffe y Sharma (1998), Irruarizaga (1999) y Stuart y Clayman (2001) existen los siguientes signos como evidencia objetiva de la simulación:

1. Retención de información y Falta de cooperación: La memoria de un simulador tiene vacíos importantes, es cauteloso y piensa que entre menos información tenga el examinador, es mejor. Con frecuencia afirman haber olvidado muchas cosas o no saber. (DSM- IV, 1998) Hay el temor de que una evaluación rigurosa detecte la enfermedad que está simulando. Los sujetos parecen seguir todas las indicaciones médicas pero toman una actitud totalmente antagonista; tratan de tomar el control de la entrevista y se comportan de una manera intimidante, gastan tiempo para pensar las respuestas que van a dar. Presentan abundancia de respuestas evasivas si están dirigidas a una cuestión vital para el simulador; contestaciones burlescas, irónicas y ridículas; ausencia del trastorno de la afectividad.

2. Exageración: Los simuladores creen de forma equivocada que entre más extraños parezcan, más creíbles son. Clemente (1995) lo denominó elevación del número de dramatismos.

3. Llaman la atención sobre su enfermedad: Según Ritson y Forest (1970), citados por Marco et al. (1990) los simuladores están ansiosos por llamar la atención sobre su enfermedad, lo cual contrasta con la conducta de los enfermos reales que a menudo, son reticentes a hablar de sus síntomas. El auténtico enfermo sin proponérselo puede presentar abandono en su cuidado físico tener el pelo largo, aparecer sin afeitar, con las ropas sucias, desaliñado, con abandono de su limpieza; mientras que el que finge se pone ropas extravagantes; la camisa al revés; la bufanda fuera de su sitio con vestimentas artificialmente alteradas; a menudo, esa alteración de su aspecto exterior sólo se da durante los reconocimientos médicos o declaración ante funcionarios judiciales. (Delgado y col., 1.994)

4. Los acusados actúan comúnmente como sordos y tontos: se muestran excesivamente psicóticos, intelectualmente impedidos y con amnesias y delirios. Las personas que fingen actúan como "tontos y locos" porque ellos creen que las personas mentalmente enfermas son tontas.

5. Ausencia de alteración afectiva clínicamente asociada con la enfermedad que simula: Falta el típico contenido afectivo de ansiedad en alucinaciones y delirios; o el tono afectivo de temor, rabia o depresión asociado a cualquier diagnóstico. Si hay auto lesionismo, éste no reviste gravedad, estando bien calculado el acto. En caso de dolor la persona puede argumentar el máximo de severidad del dolor, pero la discrepancia es que psicológicamente se presentan libres de todo síntoma.

6. Ausencia de perseveración: La perseveración es un signo de consistencia en la personalidad y/o en la patología, por tanto es una conducta que debe presentar constancia en el tiempo, rara vez se ve en los simuladores. (Marco y col., 1990)

7. Incoherencia entre resultados de pruebas y funcionalidad del evaluado: La falta de coherencia entre los resultados de test formales y la funcionalidad real del sujeto en su vida cotidiana. Ej. El simulador puede asegurar o mostrar una incapacidad para trabajar, pero mantiene la capacidad de su esparcimiento como por ejemplo disfrutar del teatro, ver TV, jugar cartas, etc. La inconsistencia entre las respuestas del sujeto referida a ejecutar correctamente ejercicios complejos e incorrectamente ejercicios más sencillos que implican los mismos procesos cognoscitivos y el fallo en ítems muy simples.. Otros indicadores de este signo son el rendimiento por debajo de lo esperado al azar en pruebas de elección entre dos alternativas, la inconsistencia en la ejecución de diferentes pruebas que exploran las mismas funciones, el bajo o nulo rendimiento en pruebas neuropsicológicas que la mayor parte de los pacientes con lesiones cerebrales graves realizan correctamente. La alta incidencia de respuestas "aproximadamente correctas" en oposición a las "claramente correctas" Iruarrizaga (1999).

8. Alteraciones del lenguaje no verbal: El tono y la intensidad de la voz varían significativamente ante la mentira, la velocidad de fraseo es lenta y evasiva, el evaluado tarda en responder porque necesita pensar varias veces para contestar con coherencia, produce pausas y errores en el discurso, además es de carácter indirecto, las expresiones faciales varían contingentemente con el contenido temático. Rogers (1998), Hall y Pritchard (1996), Nies y Sweet (1994), Eckman (1992) entre otros, citados por Iruarrizaga (1999) Las características de la mirada tienen mucha importancia: la del auténticamente trastornado se caracteriza por su mirada fija y expresión extraviada; la mirada del simulador es menos franca, se muestra con una expresión de desconfianza como temeroso de ser descubierto. Un buen signo es la discordancia entre la expresión facial y el tono y contenido del lenguaje (paraminia y paratimia), con una excepción: la esquizofrenia, en la que ese signo puede ser de patología real. (Delgado, y col., 1.994)

9. Los síntomas del simulador son generalmente inconsistentes con los síntomas legítimos de la enfermedad mental: El simulador actúa de manera normal cuando no se percata de que está siendo observado, por lo cual hablar con el personal que tiene oportunidad de observar al preso es útil para descubrir su comportamiento inconsistente. Los síntomas del simulador son generalmente inconsistentes con los síntomas legítimos de la enfermedad mental: Por ejemplo un farsante dice que no puede recordar su nombre o la fecha de nacimiento, pero si es capaz de recordar otros eventos pasados, como la dosis de los medicamentos que ingiere. El simulador por lo general confunde los síntomas psicóticos con los impedimentos cognoscitivos y cree que la persona que escucha voces no sabe en que año está. Los amnésicos auténticos generalmente recuerdan cosas como: nombre, edad, fecha de nacimiento, dirección, nombre de la madre, de familiares cercanos y lo que desayunaron; lo cual es lo que pretenden olvidar los farsantes; y es muy raro que finjan amnesia global. Los simuladores pretenden tener alucinaciones visuales o auditivas y hablan con personas imaginarias. En la exploración clínica de la simulación se señalarán las intermitencias y modificaciones inexplicables del síndrome mental exhibido; inexistencia de la relación entre el síndrome o enfermedad aparente y la causa etiológica presumible.

10. La simulación es más difícil de mantener por períodos largos: El hecho de simular exige una extremada concentración y resulta extenuante por lo cual la persona sana requiere períodos de descanso. Por eso también hay más oportunidad de descubrir el engaño durante una entrevista larga.

11. Dificultad para fingir síntomas fisiológicos: Generalmente el simulador desconoce los síntomas fisiológicos de la enfermedad y por eso no los actúa, si llegara a simularlos puede ser descubierto porque los sobreactúa o tiene dificultades para hacerlo. Por ejemplo el que simula depresión puede fingir astenia pero no finge frío en las manos, que es un síntoma que se le asocia. (Rogers y col., 1996)

12. Simulan síntomas evidentes y en relación con el conocimiento previo de la enfermedad: Los simuladores tienden a fingir los síntomas más conocidos y característicos de la enfermedad dejando de lado otros que están asociados con el mismo pero no son tan conocidos u observables. Por ejemplo en Trastorno disociativo de la personalidad pueden fingir las personalidades múltiples, pero no saben de las amnesias y no las simulan (Aunque no en todas las expresiones de este trastorno se manifiesta la amnesia). En personas preparadas académicamente en temas relacionados (psicólogos, psiquiatras, médicos, etc.) es más difícil detectar la simulación de psicopatologías que en personas que no tienen una preparación académica extensa o de éste tipo. (Rogers y col., 1996)

Se fingen más síntomas que cuadros diagnósticos íntegros: Los simuladores pueden no ajustarse a ninguna entidad diagnóstica conocida. Los síntomas pueden haberse elegido de varias enfermedades y por ello pueden presentar quejas inusuales, atípicas, inexplicables o inconsistentes con los desórdenes conocidos. Las personas que fingen síntomas muy específicos (falta de concentración) y desórdenes específicos (depresión mayor).(Marco y col., 1990). Mezclan síntomas pertenecientes a diversos síndromes o entidades gnoseológicas; y a ninguna entidad clínica en particular.

Informan síntomas severos con aparición aguda en contradicción con el desarrollo crónico conocido por los clínicos: Los simuladores pueden afirmar haber tenido delirios (o síntomas en general) de comienzo repentino, cuando en realidad los delirios sistematizados tardan normalmente varias semanas en sistematizarse. Pueden informar que los síntomas de "locura" comenzaron cuando el imputado tenía 40 años, poco antes del incidente judicial y el clínico sabe que la esquizofrenia tiene un inicio cerca de los 20 años y la enfermedad se desarrolla crónicamente.

Discrepancia entre el auto- reporte y los archivos médicos: Los evaluados afirman severidad en síntomas en ausencia de tratamiento psicológico, psiquiátrico, medicación y hospitalización; cuando el perito sabe que la severidad de síntomas generalmente se asocia a consulta temprana con los expertos y con la existencia de una historia clínica previa. (Stuart y Clayman, 2001; Marco et al, 1990 e Iruarrizaga, 1999). Los acusados pueden argumentar alguna psicopatología pero no informan haber estado en un tratamiento previo, y cuando tienen una cita para un tratamiento de salud mental o para una evaluación la cancelan o llegan más de una vez tarde a las citas y no cooperan durante el examen psicológico, además, también fallan en seguir un plan de tratamiento para un diagnóstico

Los simuladores parecen no tener ningún motivo o comportamiento psicótico asociado a sus ofensas: no relacionan los delitos con sus síntomas o alteraciones como cometer asesinato con agravantes arraigados, por ejemplo existe relación entre el síntoma y la conducta del homicida como beber la sangre de la víctima que asesinó porque creía que los extraterrestres le estaban quitando la suya propia.

Evidencia de complicidad: En los casos en los que se alega que el acusado presenta un determinado tipo de patología mental, se sospechará simulación si hay un cómplice implicado en el crimen. En efecto, como dice Resnick (1984) citado por Marco y col., (1990), la mayoría de los cómplices de inteligencia normal no participarán en crímenes motivados psicóticamente.

Engaños anteriores: Las investigaciones retrospectivas algunas veces revelan evidencias de engaños pasados, como utilización de alias, escapes de la prisión o mentira en un negocio; es común encontrar un patrón de comportamiento antisocial engañoso. La enfermedad actual es tan sólo otra instancia de éste patrón.

Historia laboral incoherente con la enfermedad: Según Resnick (1984), citado por Marco y col. (1990), los simuladores pueden tener un historial laboral desfavorable "la persona que siempre ha sido responsable, honrada, miembro adecuado de la sociedad es menos probable que simule". Aunque la estabilidad laboral puede ser positiva previa al aparecimiento de la enfermedad y deteriorarse desde entonces, si se alegan síntomas crónicos esto alteraría también crónicamente el historial laboral, también puede ser indicador de simulación, ya que una persona que padece una enfermedad mental, difícilmente puede tener un óptimo funcionamiento laboral.

Los signos de simulación ya enunciados son generales y se pueden encontrar en el fingimiento de cualquier enfermedad, sin embargo también la literatura reporta signos de simulación específicos para algunos cuadros diagnósticos.

La simulación en Psiquiatría tiene frecuencia distinta según las finalidades donde el cuadro psiquiátrico es desplegado. Así, en medicina asistencial, la simulación más frecuente guarda relación con beneficios inmediatos como una atención preferencial, con una patología incipiente de la relación paciente-médico o con una acción preparatoria de un beneficio mediato. Este sería el caso de justificar inasistencias, desapariciones temporales, licencias por enfermedad, no asumir ciertas responsabilidades o tareas indeseadas en sus circunstancias de tiempo, lugar, ambiente humano o de funcionamiento o infraestructura. El cuadro en general y con el tiempo es confesado cuando ya los fines de la situación han sido logrados: se blanquea la relación o el episodio. No guarda el hermetismo que sí tiene en la psiquiatría forense y donde la mayor parte de las veces no hay oportunidad de referir la "picardía" o el hecho en razón de sus consecuencias de delito o daño.

En general se simula la amnesia lacunar global o la anterógrada o retrógrada según se alegue sólo el hecho o se lo correlacione con episodios inmediatos anteriores o posteriores.

La confusión mental está cercana a la función ya vista, no es tan terminante como la amnesia de lo vinculante en responsabilidad penal o civil. Requiere por ello menor esfuerzo, toma principalmente el impedimento de la atención y por ello requiere menor control en el relato que la amnesia. Se la alega como una nebulosa de la que emergen detalles o de la que se escapan detalles fuera de control. Se la invoca en general con la influencia de tóxicos (alcohol, drogas legales o no), traumatismos, episodios afectivos, crisis en relación con epilepsia o trastornos orgánicos cerebrales o no (alteraciones de medio interno por ejemplo). Se la asocia con trastornos de la orientación autopsíquica o alopsíquica.

Los delirios simulados son simples, casi siempre se colocan en el plano pueril y debemos recordar que son cuadros fingidos que se asocian con episodios de confusión de personas, cosas o situaciones o intereses. Son —a mi entender— los cuadros alegados que deben ser examinados con continuidad, reiteración de momentos "vividos", que deben ser cotejados con el mismo tipo de examen reiterado.

Las alucinaciones y su mundo de errores y terrores constituyen un grupo que necesita de esfuerzo histriónico para acompañar la mímica y el estado que se intenta trasmitir al examinador. Las reacciones del examinado frente a aquello que se le reprocha guarda relación con la verosimilitud. No pueden constituir un hecho parásito en simbiosis, sino que por el contrario, alteran en su totalidad el estado psíquico del individuo. Cualquier variedad de alucinación puede ser alegada. También dentro de las alteraciones de la sensopercepción están las ilusiones que pueden dar lugar a errores.

Es necesario sospechar que existe simulación en los siguientes casos:

1. Cuando se da en un contexto médico-legal

2. Cuando existe manifiesta discrepancia entre el estrés o la alteración explicados por la persona y los datos

objetivos de la exploración médica.

3. Cuando no existe la debida cooperación del “paciente” durante el proceso de la valoración diagnóstica, y cuando se incumple el tratamiento prescrito.

4. Cuando se presenta un trastornos antisocial de personalidad.

El simulador está motivado en su actuación por un incentivo externo, que representa en su máxima expresión la “ganancia secundaria de la enfermedad”. Las consecuencias de tal actuación saltan a la vista: pérdida de tiempo del clínico y recesión en su capacidad para tratar los casos de auténtica necesidad, y estafa y desfalco económico para el sistema y la sociedad. El simulador actúa como un falso positivo, y una vez que se gana la confianza de un clínico –psiquiatra, psicólogo-, su estrategia siguiente consiste en “acrecentar su imperio”, solicitando la necesidad imperiosa también del otro especialista -uno prescribe mediación, el otro proporciona psicoterapia-. Una vez fabricada la rueda, queda normalmente asentado en su indiscutible nueva posición de “enfermo grave”, circulando en citas continuadas durante meses, y en la mayoría de los casos, durante años.

No es fácil desmontar al simulador, pues a medida que el tiempo pasa, éste le refuerza la posición, convirtiéndole en un enfermo crónico, grave, prácticamente discapacitado psíquico, y como tal, merecedor de algún grado de discapacidad. La Incapacidad Permanente, no solo para su anterior empleo, sino para todo tipo de trabajo, está al caer, una vez conseguida la primera, y con el tiempo, sus protestas avanzan hasta lograr algún nivel más. Sus quejas son siempre las mismas: “con el dinero que gano no llegamos”, “mire, lo que ganaba cuando trabajaba, y mire usted lo que me dan ahora”, “no puedo con la casa, mi mujer trabaja fuera –alguien debe trabajar-, y yo me quedo al cuidado de la niña, tengo que hacer la comida, lavar…, y encima mi mujer no me lo agradece, me desprecia por mi estado…”, nadie me comprende”, “no se que hacer”, “ los 20 o 30 minutos al mes o cada dos meses con usted es el único momento en que puedo desahogarme”, etc., etc., etc. Es posible que con el tiempo y a fuerza de adoptar ese papel, el simulador termine generando la misma patología de la que presume, mediante ese proceso de introyección continuado, su autoexclusión del mundo laboral y su proceso indeleble de alineación.

La razón que el simulador aduce puede ser esencialmente de dos tipos: alteraciones físicas (algias, apraxias, distonías, patología física interna…), o alteraciones psíquicas (depresión que no remite ni con toda la farmacopea existente ni con toda la psicoterapia, ansiedad permanente, agnosia, agorafobia, pánico, TAG, TOC, Trastorno Adaptativo, acoso… A esto hay que sumar el simulador que aduce ambas, que por lo general son la mayoría, siempre que puedan exagerar algún problema físico de base ya existente. Cuando no existe tal, el simulador es siempre un supuesto enfermo psíquico. El simulador suele ser o terminar convirtiéndose en un verdadero experto en su “imaginaria enfermedad”, pues su labor no termina en simular síntomas y signos, sino que investiga, estudia, recopila toda la información posible.

Tal es así que, a veces, en la primera cita suelen describir “de libro” -y por orden casi exacto- todos los síntomas. Por otra parte, a la hora de presentarse, pueden desarrollar el papel de agudos o de crónicos. En el primer caso, la alarma y el desconcierto fingido que aparentan es la nota principal; en el segundo, su problema es explicado como que después de sufrir durante mucho tiempo tal o cual desgracia, la cosa ha llegado hasta tal punto que se ha convertido en imposible. A nivel personológico es necesario que el simulador, para llevar a cabo su plan, parta de un basamento de trastorno. Por ello, en su patrón destaca como alterada la cognición (formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos); la afectividad (su gama, intensidad y adecuación de la respuesta emocional); su actividad interpersonal y el control de impulsos. Este patrón persistente es inflexible y se extiende

a una amplia gama de situaciones personales y sociales y todo ello en el contexto antisocial.

La reacción del simulador cuando se intenta desenmascarar o terminar con su farsa es inmediata: su estado empeora rápidamente, la demanda de ayuda profesional es entonces más importante que nunca, y nuevamente las cosas vuelven a su sitio. De ninguna manera el simulador está dispuesto a perder su status, su condición, aquello que tanto le ha costado construir –años normalmente-, con lo que el problema final es que situación queda enquistada a perpetuidad.

Algunos de los procedimientos psicométricos de valoración de la simulación más empleados son: el Test de Retención Visual Benton, donde el simulador comete más fallos de distorsión que los pacientes con lesiones cerebrales, pero no más errores de omisión; el MMPI, donde los simuladores obtienen peores resultados que los verdaderos pacientes; la Malingering Scale (Schretlen, 1986) (6), con una escala de simulación de deficiencia mental y otra de simulación de psicosis; la SIRS (Structured Interview of Reported Symptoms) que intenta desenmascarar a simuladores o exageradores de trastornos mentales (Rogers, Gillis y Bagby, 1990; Rogers, Gillis, Dickens y Bagby, 1991; Rogers, Kropp et al., 1992) (7) (8) (9); o la SIMS (Structured Inventory of Malingered Symptomatology) para detectar posible simulación en inteligencia, afectividad, daño neurológico, amnesia

El tratamiento debe centrarse en el manejo más que en la curación. En la simulación es necesaria la intervención legal. Los esfuerzos tempranos tendrían por objeto más evitar el engaño al médico  y de protección al personal médico y paramédico más que en tratar al paciente. Se centra por lo tanto el esfuerzo en ayudar al personal sanitario que lo resulta más eficaz que buscar la atención que demandan dichos enfermos.

Bibliografía:

1. -A. Chinchilla, J. Correas, FJ. Quintero, M.Vega. Manual de Urgencias Psiquiátricas. Edit.

Masson, 2003

2. -Kaplan- Sadock. Sinopsis de Psiquiatría 9º Edición. Edit. Panamericana, 2004

3. -PA. Soler Insa, J. Gascón Barrachina. RTM-II 2º Edición. Edit. Masson, 1999

4. -Hyman, SE .Manual de Urgencias Psiquiátricas 2º Edición. Edit. Salvat, 1990

21 de diciembre de 2011

Merry Christmas and a very prosperous year 2012 Felíz navidad y un muy prospero año 2012

"También los hombres necesitamos una luz que ilumine el camino de nuestra vida y nos dé esperanza, especialmente en este tiempo en el que sentimos de manera particular el peso de las dificultades, de los problemas, de los sufrimientos y en el que un velo de oscuridad parece envolvernos", dijo el Papa durante la ceremonia de encendido del árbol.

El Obispo de Roma abogó para que los hombres se desprendan de las cosas materiales "y que salga el egoísmo que muchas veces cierra el corazón y nos empuja a pensar sólo en nosotros mismos".

"Cualquier pequeño gesto de bondad es como una luz de este gran árbol y junto a las otras luces es capaz de iluminar la oscuridad de la noche, incluso la más oscura", agregó el Pontífice, que hizo votos para que la mente y el corazón de los hombres "mire hacia lo alto, hacia Dios".



Desde el fondo de mi corazón y el de mi familia
Quiero desearles a todos una navidad llena de gozo, alegría, esperanza, salud y amor a todos ustedes que tan amablemente me han seguido durante tanto tiempo.

Felíz navidad y un muy prospero año 2012

Un abrazo afectuoso

Teraiza Mesa R. y Familia


From the bottom of my heart and my family
I wish you all a Christmas full of  joy, hope, health and love to all of you who so kindly have followed for so long.

Merry Christmas and a very prosperous year 2012

A big hug

Teraiza Mesa R. and Family



Factitious disorder


Factitious disorder refers to the psychiatric condition in which a patient deliberately produces or falsifies symptoms of illness for the sole purpose of assuming the sick role. Patients with factitious disorder waste precious time and resources through unnecessary hospital admissions, expensive investigatory tests, and sometimes, lengthy hospital stays. Moreover, patients with factitious disorder are among the most challenging and troublesome for busy clinicians. Patients with factitious disorder can generate feelings of anger, frustration, or bewilderment, because they violate the expectations of physicians and staff that patients should "behave like patients." Patients with factitious disorder disobey the following unwritten rules of being a patient: (1) patients attempt to provide an honest history; (2) symptoms result from accident, injury, or chance; and (3) patients are seeking treatment with the goal of recovering and so will cooperate with treatment toward that end.

Patients with factitious disorder likely have been present throughout human history. Their appearance in the literature extends back to the time of the Roman physician Galen who wrote about them in the second century. In the 1800s, the British physician Gavin described how some soldiers and seamen pretended illness to excite compassion or interest.

The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR)[2] requires that the following 3 criteria be met for the diagnosis of factitious disorder: (1) intentional production or feigning of physical or psychological signs or symptoms, (2) motivation for the behavior is to assume the sick role, and (3) absence of external incentives for the behavior (eg, economic gain, avoiding legal responsibility, improving physical well-being, as in malingering).

The DSM-IV-TR recognizes the following 3 types of factitious disorder: (1) factitious disorder with predominantly psychological signs and symptoms, (2) factitious disorder with predominantly physical signs and symptoms, and (3) factitious disorder with combined psychological and physical signs and symptoms.

A fourth type, factitious disorder not otherwise specified, includes those disorders with factitious symptoms that do not meet the criteria for factitious disorder. The DSM-IV-TR places factitious disorder by proxy (ie, Munchausen syndrome by proxy) into this category, defining it as "the intentional production or feigning of physical or psychological signs or symptoms in another person who is under the individual's care for the purpose of indirectly assuming the sick role." Factitious disorder by proxy has yet to be recognized as an official separate category in the DSM-IV-TR. Appendix B of the DSM-IV-TR lists the following research criteria for factitious disorder by proxy.

•Factitious disorder by proxy is the intentional production or feigning of physical or psychological signs or symptoms in another person who is under the individual's care.

•The motivation for the perpetrator's behavior is to assume the sick role by proxy.

•External incentives for the behavior (such as economic gain) are absent.

•The behavior is not better accounted for by another mental disorder

Trastornos facticios



Los trastornos facticios se caracterizan por síntomas físicos o psicológicos fingidos o producidos intencionadamente, con el fin de asumir el papel de enfermo. La apreciación de que un síntoma se ha producido de manera intencionada es posible tanto por comprobación directa como por la exclusión de otras causas. Por ejemplo, un individuo que acude por hematuria y se descubre que tiene anticoagulantes y niega haberlos tomado, mientras los análisis de sangre demuestran lo contrario. Cabe pensar, pues, que si no existe prueba alguna de ingestión accidental, el paciente ha ingerido intencionadamente este tipo de fármacos. Debe reseñarse que la presencia de síntomas facticios no excluye la coexistencia de síntomas físicos o psicológicos verdaderos.

Los trastornos facticios son distinguibles de los actos de simulación. En la simulación el «paciente » también produce los síntomas de modo intencionado, pero su objetivo es fácilmente reconocible cuando se conocen sus circunstancias. Por ejemplo, la  producción de síntomas de manera intencionada para evitar una vista judicial o la incorporación al Servicio Militar. De manera semejante, un enfermo mental hospitalizado puede simular la agravación de su enfermedad para evitar su traslado a otra institución menos deseable, produciendo así un acto de simulación. En cambio,

en el trastorno facticio existe una necesidad psicológica de asumir el papel de enfermo, tal como se pone de manifiesto por la ausencia de incentivos externos para tal  comportamiento. Mientras que un acto de simulación puede considerarse adaptativo bajo ciertas circunstancias (p. ej., en situaciones hostiles), por definición, el diagnóstico de trastorno facticio implica siempre un determinado grado de psicopatología.

El curso de los trastornos facticios puede ser de uno o más episodios, pero generalmente es crónico. El comienzo de la enfermedad tiene lugar en los primeros años de la vida adulta y a menudo coincide con una hospitalización por una enfermedad física identificable o algún trastorno mental. En la forma crónica del trastorno las sucesivas hospitalizaciones se transforman casi en un verdadero estilo de vida



Causas

 Se desconoce la causa exacta. Sin embargo, puede ser una combinación de factores biológicos y psicológicos. Algunas posibles causas pueden incluir:

•Tener una enfermedad a una edad temprana y sufrir abuso o rechazo de los padres

•Obtener gratificación a través del dolor

•Identificarse con alguien que tuvo una enfermedad

Factores de riesgo

 Estos factores de riesgo aumentan la probabilidad de un trastorno facticio:

• Tener un trastorno de personalidad (p. ej., :: sociopatía o :: trastorno límite de la personalidad )

•Tener problemas graves durante la infancia (p. ej., problemas psiquiátricos)

•Estar hospitalizado o institucionalizado

•Tener un sentido deficiente de la identidad

•Tener capacidades deficientes para lidiar con la enfermedad

•Trabajar en el campo de la asistencia sanitaria

•Edad: jóvenes o adultos de mediana edad





Síntomas

 Los síntomas pueden incluir:

•Antecedentes médicos dramáticos e inconsistentes

•Síntomas poco claros e incontrolables

•Recaídas después de mejorías de la condición

•Conocimiento extenso de hospitales y terminología médica

•Múltiples cicatrices quirúrgicas

•Aparición de nuevos síntomas después de resultados negativos de pruebas

•Antecedentes de tratamientos en varios hospitales, clínicas y consultorios médicos

•Intentos de evitar la comunicación entre los médicos actuales y los anteriores, y entre los médicos y los miembros de la familia

•Síntomas que aparecen sólo cuando el paciente está solo o no está siendo observado

•Insistencia e incluso entusiasmo sobre pruebas o procedimientos médicos

•Síntomas de la enfermedad autoinfligidos o simulados

20 de diciembre de 2011

Chronic Fatigue Syndrome: Evaluation and Treatment

Chronic Fatigue Syndrome: Evaluation and Treatment
Am Fam Physician.�2002�Mar�15;65(6):1083-1091.
Severe fatigue is a common complaint among patients. Often, the fatigue is transient or can be attributed to a definable organic illness. Some patients present with persistent and disabling fatigue, but show no abnormalities on physical examination or screening laboratory tests. In these cases, the diagnosis of chronic fatigue syndrome (CFS) should be considered. CFS is characterized by debilitating fatigue with associated myalgias, tender lymph nodes, arthralgias, chills, feverish feelings, and postex-ertional malaise. Diagnosis of CFS is primarily by exclusion with no definitive laboratory test or physical findings. Medical research continues to examine the many possible etiologic agents for CFS (infectious, immunologic, neurologic, and psychiatric), but the answer remains elusive. It is known that CFS is a heterogeneous disorder possibly involving an interaction of biologic systems. Similarities with fibromyalgia exist and concomitant illnesses include irritable bowel syndrome, depression, and headaches. Therefore, treatment of CFS may be variable and should be tailored to each patient. Therapy should include exercise, diet, good sleep hygiene, antidepressants, and other medications, depending on the patient's presentation.
Chronic fatigue syndrome (CFS), also referred to as chronic fatigue immune deficiency syndrome, is a disabling illness characterized by persistent fatigue accompanied by rheumatologic, cognitive, and infectious-appearing symptoms. Despite intense medical research, there is no known cause for CFS, but it appears to be a heterogeneous disorder which affects multiple systems, including hormonal, neurologic, and immunologic. Because there are no specific diagnostic tests or physical findings for CFS, diagnosis requires knowledge of possible symptoms and a method of exclusion. CFS is likely a spectrum of illnesses sharing a common pathogenesis with varying degrees of fatigue and associated symptoms. Other disorders, such as fibromyalgia, have overlapping symptoms with CFS, suggesting that both diseases may share common physiologic abnormalities.
Chronic fatigue syndrome affects both genders, all racial, ethnic, and socioeconomic populations, and can begin as early as five years of age. Although previous reports showed a predominance of CFS in well-educated, white females between 20 and 50 years of age, these findings may be skewed by study populations that were selected from patients who sought medical care for the disorder. Furthermore, the diagnostic ambiguity surrounding CFS invariably leads to imprecise and inconsistent epidemiologic statistics.

19 de diciembre de 2011

Sídrome de fatiga crónica


Fatiga es la sensación de agotamiento o dificultad para realizar actividades físicas o intelectuales cotidianas. La fatiga es un síntoma y, por tanto, una sensación subjetiva que aprecia el individuo que puede ser expresada o referida de muy diversas maneras. Al igual que sucede en la mayoría de los síntomas, la objetivación de la existencia de fatiga y su valoración cuantitativa es difícil, ya que se basa en un interrogatorio dirigido a sus principales características descriptivas y las situaciones que potencialmente la modifican. En la evaluación de un paciente con fatiga es muy importante para el médico conocer y valorar el contexto particular en que se presenta este síntoma en cada paciente. Aparte de esta sensación subjetiva, es importante valorar la implicación o modificación que supone la fatiga para las tareas cotidianas del paciente, es decir, su repercusión funcional.

Tipos. Fatiga fisiológica. Acontece después de un ejercicio físico o mental intenso y siempre se recupera con el reposo o el cese de la actividad

Fatiga reactiva. Se desencadena ante una determinada situación y mejora al evitar la causa desencadenante

Fatiga patológica. Acontece sin una clara relación con un esfuerzo previo o persiste a pesar de cesar la actividad que la ha originado, no mejora con el reposo y no es superable con esfuerzo o voluntad del paciente

Respecto al tiempo de duración, la sensación de fatiga puede definirse como

aguda (< 1 semana), transitoria (< 1 mes), prolongada (> 1 mes) y crónica (> 6 meses)

Respecto a la causa de fatiga, se denomina secundaria si está causada por una enfermedad orgánica o psicológica identificable e idiopática en el caso contrario



Síndrome de fatiga crónica

El síndrome de fatiga crónica es una entidad clínica definida que refleja una situación de fatigabilidad persistente e inexplicada a pequeños esfuerzos tanto físicos como mentales que resulta claramente invalidante para el paciente. Su definición es clínica y por exclusión de otras causas orgánicas o psicológicas de fatiga. Se establece por aplicación de criterios consensuados internacionalmente

1. Fatiga crónica persistente (6 meses mínimo), o intermitente,  inexplicada, que se presenta de nuevo o con inicio definido y que no es resultado de esfuerzos recientes; no mejora claramente con el descanso; ocasiona una reducción considerable de los niveles previos de actividad cotidiana del paciente

2. Exclusión de otras enfermedades potencialmente causantes de fatiga crónica De forma concurrente, deben estar presentes cuatro o más signos o síntomas de los que se relacionan, todos ellos persistentes durante 6 meses o más y posteriores a la presentación de la fatiga: a) trastornos de concentración o memoria reciente; b) odinofagia; c) adenopatías cervicales o axilares dolorosas; d) mialgias; e) poliartralgias sin signos inflamatorios; f) cefalea de inicio reciente o de características diferentes a la habitual; g) sueño no reparador, y h) malestar postesfuerzo de duración superior a 24 h
En el momento actual no existe ningún tratamiento con eficacia curativa contrastada en el SFC. Sin embargo, se pueden ofrecer opciones terapéuticas sintomáticas o de soporte. La efectividad global de las diversas modalidades terapéuticas no es demasiado alta, y no se ha demostrado que modifiquen el curso natural de la enfermedad pero sí que mejoran la calidad de vida del paciente y, por ello, son recomendables. Los objetivos básicos del tratamiento van dirigidos a reducir los grados de fatiga, la intensidad del dolor y a mejorar la actividad y la adaptación de estos

Disturbed Neuroendocrine-Immune Interactions in Chronic Fatigue Syndrome


  1. Departments of Pediatric Immunology (A.K., W.K., L.K., C.J.H.) and Psychology (G.S.), Wilhelmina Children’s Hospital of the University Medical Center Utrecht, 3584 EA Utrecht, The Netherlands                       
  2. Address correspondence and requests for reprints to: Dr. Annemieke Kavelaars, Wilhelmina Children’s Hospital of the University Medical Center Utrecht, Department of Pediatric Immunology, Room KC 03.068.0, Lundlaan 6, 3584 EA Utrecht, The Netherlands. E-mail: a.kavelaars@wkz.azu.nl.


Abstract

The present study was designed to investigate the interaction between neuroendocrine mediators and the immune system in chronic fatigue syndrome (CFS). We examined the sensitivity of the immune system to the glucocorticoid agonist dexamethasone and the β2-adrenergic agonist terbutaline in 15 adolescent girls with CFS and 14 age- and sex-matched controls. Dexamethasone inhibits T-cell proliferation in healthy controls and in CFS patients. However, the maximal effect of dexamethasone on T-cell proliferation is significantly reduced in CFS patients as compared with controls. The β2-adrenergic receptor agonist terbutaline inhibits tumor necrosis factor-α production and enhances interleukin-10 production by monocytes. Our data demonstrate that the capacity of a β2-adrenergic agonist to regulate the production of these two cytokines is also reduced in CFS patients. We did not observe differences in baseline or CRH-induced cortisol and ACTH between CFS patients and controls. Baseline noradrenaline was similar in CFS and controls, whereas baseline adrenaline levels were significantly higher in CFS patients.
We conclude that CFS is accompanied by a relative resistance of the immune system to regulation by the neuroendocrine system. Based on these data, we suggest CFS should be viewed as a disease of deficient neuroendocrine-immune communication.
  • Received August 25, 1999.
  • Revision received October 21, 1999.
  • Accepted October 25, 1999.

FUENTE ORIGINAL: http://jcem.endojournals.org/content/85/2/692.abstract?ijkey=a6583173eef163783b3a3db2bbbad0699eda7d8c&keytype2=tf_ipsecsha

18 de diciembre de 2011

Síntomas neuropsiquiátricos de la Esclerosis Múltiple




El deterioro cognitivo es un síntoma de esclerosis múltiple (EM) y se calcula que el 50-60% de los pacientes desarrolla alguna forma de deterioro cognitivo, independientemente de la evolución clínica de la enfermedad. Las funciones cognitivas, como la velocidad del procesamiento de la información y la memoria, resultan afectadas con frecuencia, y ya se han descrito en las publicaciones médicas

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad que afecta a la mielina o materia blanca del cerebro y de la médula espinal, provocando la aparición de placas escleróticas que impiden el funcionamiento normal de esas fibras nerviosas. La mielina es una sustancia grasa que rodea y aísla los nervios, actuando como la cobertura de un cable eléctrico y permitiendo que los nervios transmitan sus impulsos rápidamente. La velocidad y eficiencia con que se conducen estos impulsos permiten realizar movimientos suaves, rápidos y coordinados con poco esfuerzo consciente.

La causa de la esclerosis múltiple se desconoce, pero se sospecha que un virus o un antígeno desconocido son los responsables que desencadenan, de alguna manera, una anomalía inmunológica, que suele aparecer a una edad temprana

En general, la esclerosis múltiple es una enfermedad de adultos jóvenes, la edad media de aparición es 29-33 años, pero la gama de edades de aparición es muy amplia, aproximadamente desde los 10 a los 59 años; y las mujeres sufren la enfermedad con una frecuencia algo superior a los varones.

·        Cansancio

·        Visión doble o borrosa

·        Problemas del habla

·        Temblor en las manos

·        Debilidad en los miembros

·        Pérdida de fuerza o de sensibilidad en alguna parte del cuerpo

·        Vértigo o falta de equilibrio

·        Sensación de hormigueo o entumecimiento

·        Problemas de control urinario

·        Dificultad para andar o coordinar movimientos

MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIATRICAS

I.- Depresión:

Existen diferentes maneras de correlacionar la EM con la depresión. La primera y más obvia se refiere a los cuadros originados como respuesta de un sujeto ante una enfermedad importante. Esta hipótesis, útil en explicar los síntomas afectivos de algunos pacientes, se topa con limitaciones que hacen pensar en la existencia de factores orgánicos. Según esta segunda hipótesis la enfermedad depresiva resulta de cambios neurobiológicos que son los mismos o paralelos a aquellos que causan los síntomas neurológicos.

Como argumentos que respaldan esta hipótesis orgánica se deben señalar:

1.     Alrededor de 20% de los casos de EM se inicia con episodios depresivos.

2.     Los pacientes con EM presentan más trastornos afectivos que aquellos con otros trastornos neurológicos con grados similares de incapacidad.

II.- Suicidio

Stenager y cols. encontraron un riesgo aumentado de suicidio en pacientes con EM, lesiones de médula espinal y epilepsia. En otras enfermedades neurológicas, el riesgo suicida podría estar aumentado, pero los resultados fueron inciertos debido a problemas metodológicos. En el caso específico de la EM el mayor riesgo sería los primeros cinco años tras el diagnóstico, especialmente en aquellos casos diagnosticados antes de los 30 años.

III.- Euforia:

Desde 1920 se ha descrito la euforia como un síntoma frecuente en la EM, alteración observable hasta en un 25% de los pacientes. Se trataría de "un ánimo de complacencia que está fuera de contexto de su situación total", sin acompañarse del correlato neurovegetativo necesario para diagnosticar un trastorno afectivo de tipo maníaco. Los pacientes eufóricos tendrían más frecuentemente compromiso cerebral, dilatación ventricular, peor función cognitiva, peor función neurológica y mayor incapacidad social que los que no tienen este síntoma.

IV.- Trastorno Bipolar:

Es importante señalar que la euforia experimentada por muchos pacientes no corresponde a síntomas maníacos o hipomaníacos. Schiffer y cols. han reportado un aumento al doble, del riesgo de enfermedad bipolar en el curso de la vida para los pacientes con EM. Los mismos autores encontraron que los sujetos con EM y trastorno bipolar a menudo tenían antecedentes familiares de ambas patologías.

V.- Psicosis:

Serían escasos los pacientes que desarrollan psicosis como parte de su enfermedad. Aunque existen reportes de psicosis esquizomorfas al inicio de la EM no es posible establecer relaciones claras entre ambas. El uso de corticoides en altas dosis, en fases agudas de la enfermedad, podría inducir cuadros psicóticos.

VI.- Cambios de Personalidad:

Surridge estudió mediante una entrevista semiestructurada pacientes con EM y una población control de pacientes con distrofia muscular. El encontró que casi un 40% de los pacientes con EM mostraban progresiva irritabilidad y apatía, lo cual casi no apareció en el grupo control.

Otros autores reportan labilidad emocional (cambios rápidos del ánimo), incontinencia emocional (expresión de afectos desproporcionada y exagerada), afecto pseudobulbar (expresión emocional anormal debido a compromiso de vías corticobulbares).