11 de febrero de 2011

Abstinencia a opioides

Los síntomas iniciales de la abstinencia comprenden:
  • Agitación
  • Ansiedad
  • Dolores musculares
  • Aumento del lagrimeo
  • Insomnio
  • Rinorrea
  • Sudoración
  • Bostezos
Los síntomas tardíos de la abstinencia comprenden
  • Cólicos abdominales
  • Diarrea
  • Pupilas dilatadas
  • Piel de gallina
  • Náuseas
  • Vómitos

Utilidad de buprenorfina en el tratamiento de desintoxicación de pacientes con adicción severa a opioides

Autores:
Piola JC
Prada DB
Evangelista M.
Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños (Sertox)

Alvear 858 PB "A" (2000)-Rosario-Argentina
E mail: sertox@sertox.com.ar
Web: www.sertox.com.ar

Resumen

A partir de 1994 en el Sertox se comienza un protocolo para el tratamiento de desintoxicación de pacientes con adicción a opioides (AO), utilizando buprenorfina. En ese momento se consideraba a la buprenorfina como una alternativa aceptable a la metadona en el tratamiento de desintoxicación por opioides por su escaso potencial de sobredosificación, la duración de acción prolongada y la producción de síntomas mínimos de abstinencia. Los 10 pacientes en quienes empleamos ese protocolo tenían un grado severo de adicción a dehidrocodeinona, nalbufina y otros opioides.
El esquema terapéutico inicialmente empleado incluía internación, administración de dosis sublinguales decrecientes de buprenorfina (Magnogen®), dosis orales estables de clonidina (Catapresan PL ®) y otras medidas. De acuerdo a los criterios establecidos para valorar la utilidad de este protocolo, en 9 pacientes la respuesta fue aceptable o buena y en uno regular. En todos los pacientes se consiguió un período mínimo de 15 días sin consumir el opioide de abuso. Luego de esa experiencia inicial fuimos modificando ese esquema, prescindiendo de la clonidina y realizando un mantenimiento más prolongado con dosis muy bajas de buprenorfina (tomándolo como una intervención para disminución de los riesgos asociados a la adicción) con lo que el nivel de recaídas disminuyó.
Palabras claves: buprenorfina- desintoxicación-adicción-opioides.

Abstract

Utility of buprenorphine in detoxification of severe opioids abusers.
At 1994 , in the Sertox, we start using buprenorfin , as a protocol for the treatment of detoxification of patients with addiction to opioids (AO). Buprenorfina was considered like an acceptable alternative to metadona in this use by its high patient acceptance, favorable safety profile, and ease of clinical administration.
The therapeutic scheme initially employee included internment, administration of decreasing sublingual doses of buprenorfina (Magnogen®), stable oral doses of clonidina (Catapresan PL ®) and other measures.
The utility in 9 patients was acceptable or good and in one patient was moderate. In all the patients was obtained a minimum period of 15 days without consuming the opiods of abuse. After that initial experience we were modifying that scheme, doing without the clonidina and making a prolonged maintenance more with very low doses of buprenorfina and with which the level of relapses diminished.
Keywords: buprenorphine- desintoxicatión-addiction-opiods

Introducción

La importancia del tratamiento de la adicción a opioides se debe a los trastornos conductuales severos que provoca en quienes la padecen y que impiden una vida productiva1. En nuestro medio y según nuestros registros, la frecuencia de la adicción a opioides es baja comparada con otras adicciones2.
De acuerdo a los criterios empleados en el Sertox para el diagnóstico y clasificación de la adicción a opioides3, los pacientes incluidos en este trabajo tienen un grado severo de adicción: esto es, que están presentes varios de los síntomas requeridos para su diagnóstico y que estos síntomas interfieren severamente con sus actividades laborales, sociales y/o de interrelación con otras personas.
La primera etapa del tratamiento de adicción a opioides es la desintoxicación del paciente, que habitualmente consiste en la sustitución del opioide por metadona y posterior retiro de la misma4,5. En 1994, cuando se comenzó esta investigación, se consideraba a la buprenorfina como una alternativa a la metadona aceptable en el tratamiento de desintoxicación por opioides por su poco potencial de sobredosificación, una duración de acción prolongada y la escasa frecuencia de síntomas de abstinencia6. La clonidina era otro fármaco mencionado como útil en este tipo de tratamiento7.
El objetivo de este trabajo es mostrar y valorar (comparando con esquemas previos) un protocolo de tratamiento de desintoxicación que incluye el empleo simultáneo de buprenorfina y clonidina aplicado a diez pacientes con adicción severa a opioides atendidos en el Sertox entre enero de 1994 y mayo de 1999.

Material y método

El material lo constituyen 10 pacientes con diagnóstico de adicción severa a opioides atendidos en el Sertox entre enero de 1994 y mayo de 1999 en quienes se aplica un tratamiento de desintoxicación con buprenorfina y clonidina. En estos pacientes adictos severos a opioides, se considera: número de orden de acuerdo a fecha de tratamiento, edad, sexo (M: masculino; F: femenino), tipo de opioide utilizado, dosis máximas empleadas, vías de administración y duración del consumo, motivación y/o causa atribuida a su adicción, existencia simultánea o no de otras adicciones.
El método utilizado es la valoración de la respuesta al plan terapéutico por parte del paciente, si se constata recaída y necesidad de repetición del esquema terapéutico. La respuesta al tratamiento por parte del paciente la calificamos como:
  • buena (con sensación de bienestar )
  • aceptable (con periodos breves de desasosiego),
  • regular (con periodos prolongados de desasosiego e intento de abandonar el tratamiento) y,
  • mala (no tolera el esquema y lo abandona)
Los criterios para valorar la recaída (cuando se pueden aplicar) son 3:
  • Remisión parcial: en los últimos 6 meses ha usado opioides y ha tenido síntomas de adicción
  • Remisión total: en los últimos 6 meses no ha usado opioides ni ha tenido síntomas de adicción.
El esquema terapéutico (ambulatorio o en internación) incluye :
1) administración de dosis sublinguales de buprenorfina (Magnogen ®) iniciales de 2 comprimidos de 0.216 mg cada 6 horas y disminución gradual (50% de la dosis cada 48 horas) hasta la supresión total
2) empleo simultáneo y mantenimiento durante un total de 28 días de una dosis fija de clonidina (0,150 mg, Catapresan PL ®)
3) otras medidas terapéuticas (analgésicos tipo AINES, lorazepán, apoyo psicológico, etc.)
4) derivación posterior hacia otros tratamientos (psicólogos, comunidades terapéuticas, grupos de autoayuda, etc.).
Se compara la respuesta al esquema de tratamiento actual con los esquemas que se usaron previamente (disminución gradual del opioide de abuso solamente y asociado a clonidina).

Resultados

Se muestran los resultados obtenidos en las tablas 1 y 2 (Clikc sobre la imágenes para abrir en nueva ventana)
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tabla2.gif (9485 bytes)

Discusión

El objetivo de este trabajo es mostrar y valorar un esquema de tratamiento de desintoxicación que incluye el empleo simultáneo de buprenorfina y clonidina aplicado a diez pacientes con adicción severa a opioides atendidos en el Sertox entre enero de 1994 y mayo de 1999.
Para analizar las características de los pacientes con adicción a opioides incluidos en esta revisión resulta útil considerar dos grupos, de acuerdo a su motivación y al tipo de opioides utilizado. Un primer grupo incluye cinco pacientes (# 1,2,5,6, y 9) de los cuales 3 pacientes (# 2,5,6) tienen adicción a nalbufina, 1 paciente (# 1) a d.propoxifeno asociado a la dipirona (Klosidol) y otro (# 9 ) a morfina.
Todos los pacientes atribuyen el comienzo de su adicción a causas médicas (por prescripción o automedicación). Tres de ellos no refieren otras adicciones, un paciente fuma tabaco y otro fuma tabaco y consume alcohol. Son pacientes con edad promedio de 55.6 años y ligero predominio masculino (3 hombres y 2 mujeres).
El otro grupo incluye 5 pacientes (# 3, 4, 7, 8 y 10 ) con adicción a la hidrocodeinona, asociada a clorfeniramina , (Aseptobron Unicap® ) cuya motivación no es atribuída por los pacientes a causas médicas , todos son adictos múltiples con predominio masculino (4 hombres y 1 mujer y edad promedio de 29.2 años, menor al primer grupo).
Los opioides se usan para el tratamiento del dolor y como antitusígenos. Algunos de los mecanismos del SNC que reducen la percepción de dolor producen también un estado de bienestar o euforia. Por lo tanto, los opioides se consumen también fuera del ámbito médico con la finalidad de obtener efectos agradables en el estado de ánimo8.
Los opioides utilizados en nuestro medio difieren de lo descripto en EEUU9. Allí se mencionan como causa frecuente de abuso la heroína (el opioide de abuso más frecuente en ese país), hidromorfona, oxicodona, propoxifeno, meperidina, opio y codeina.
Los opioides utilizados en esta revisión, en orden decreciente son hidrocodeinona (cinco casos), nalbufina (tres), morfina (uno) y propoxifeno (uno). La hidrocodeinona es un agente antitusivo y analgésico efectivo, químicamente relacionado a la codeína, pero con un potencial de abuso mayor que ella10-13.
La metabolización hepática de la hidrocodeinona a través del sistema de citocromo P45014, produce 6 metabolitos activos, cinco de ellos con actividad igual o superior a la de la droga madre15. Es capaz de provocar euforia, y por lo tanto tiene potencial para adicción, con dosis de 5 a 10 mg, consideradas terapéuticas16.
Una de las características prominentes de los opioides es la capacidad de inducir tolerancia a algunos efectos como las propiedades depresivas, analgésicas, sedantes y eméticas. Los consumidores de opioides tienden a incrementar su dosis diaria según sus recursos financieros y la disponibilidad del fármaco entre otros factores.
Si resulta fácil conseguirlo, la dosis se puede incrementar de manera progresiva hasta 100 veces la dosis inicial8. Por ejemplo, para la hidrocodeinona, la dosis máxima recomendada como antitusígeno, es 5 a 10 mg tres veces por día (10), es decir, entre 3 a 6 cápsulas diarias y como analgésico el fabricante (en EEUU) aconseja no superar las 8 cápsulas diarias (Prod. Info Vicodin ®, 1994).
En los pacientes analizados en este trabajo 3 consumen 30 cápsulas diarias, uno 45 cápsulas diarias y otro 90 cápsulas diarias. La dosis máxima de nabulfina recomendada es de 20 mg como dosis única y hasta 160 mg como dosis total diaria (PDR, 1998). El paciente # 6 llega a aplicarse 5 frascos-ampollas de 10 ml por día (10 mg/ml), es decir 500 mg diarios.
Se debe considerar también otros compuestos que pueden incluir los preparados comerciales como la clorfeniramina en el Aseptobron Unicap® y la dipirona en el Klosidol®. Estas asociaciones pueden resultar inadecuadas cuando se abusa de ellas como ocurre particularmente con la dipirona cuando la dosis diaria aplicada llega a ser muy elevada (15 gramos diarios en el paciente # 1).
Como sucede con otras adicciones, la primera etapa del tratamiento se ocupa de la dependencia física y consiste en la desintoxicación del paciente.
El síndrome de supresión de opioides, pese a ser muy desagradable, no suele poner en peligro la vida. Existen diferencias en cuanto a la duración e intensidad de los síntomas de los síndromes de de supresión según el opioide considerado relacionado con la velocidad de eliminación de cada fármaco , por ejemplo, el síndrome de supresión de la heroína es breve (5 días) pero intenso.
En esta revisión, en todos los pacientes analizados la aparición de síntomas de supresión les impedía abstenerse de consumir el opioide por periodos de más de 24 horas. De la tolerancia cruzada dependen los criterios para el manejo terapéutico, y este tratamiento consiste en efectuar transferencia a un régimen de opioides de prescripción, para luego reducir en forma gradual la dosis8.
El fármaco más mencionado en la literatura como sustituto es la metadona. En 1994, cuando se comenzó este trabajo, en Argentina la metadona no se comercializaba (actualmente se dispone de metadona de laboratorios Gobbi Novag.) . La buprenorfina se considera una alternativa aceptable a la metadona en el tratamiento de desintoxicación por opioides ya que tiene poco potencial de sobredosificación, una duración de acción prolongada y la escasa frecuencia de síntomas de abstinencia6,17-19.
La buprenorfina es un derivado de la tebaína que produce efectos típicos de agonistas opioides mude larga duración y potentes efectos antagonistas kappa20. El esquema terapéutico incluye internación, aunque a veces se puede realizar en forma ambulatoria en pacientes con fuerte motivación y apoyo del grupo familiar (pacientes # 5 y # 9), administración de dosis iniciales de buprenorfina (Magnogen ® ) de 2 comprimidos de 0.216 mg cada 6 horas y disminución gradual (50% de la dosis cada 48 horas) hasta la supresión total.
La clonidina es otro fármaco que puede resultar útil en este tipo de tratamiento. Actúa sobre distintos receptores, pero por mecanismos celulares que imitan a los opioides21-25, esto le permite aliviar algunos de los síntomas de abstinencia tales como nauseas, vómitos, cólicos, sudoración, taquicardia e hipertensión.
Es probable que como único apoyo farmacológico su valor sea escaso ya que al igual que su análogo lofexidina no alivia los dolores óseos y musculares, el insomnio y el anhelo vehemente por los efectos euforizantes26. El uso en el esquema empleado incluye comienzo simultáneo con buprenorfina y mantenimiento durante 28 días de una dosis fija de clonidina (Catapresan PL ®, 0.150 mg).
El valor de la clonidina en el tratamiento de desintoxicación de opioides es discutido. Algunos estudios niegan su utilidad como coadyuvante a la metadona25. Encontramos referencias de uso asociado de naltrexona con clonidina24 pero no la asociación propuesta en este trabajo. Para poder valorar adecuadamente el resultado de este esquema terapéutico es necesario tener en cuenta que ninguno de los pacientes podía estar más de un día en abstinencia, es decir, sin usar los opioides a los que eran dependientes durante períodos variables de tiempo (de 7 meses a 26 años).
Antes de disponer de la buprenorfina la desintoxicación la realizábamos con disminuciones progresivas del opioide de abuso pero la respuesta de los pacientes a este esquema era mala. La incorporación de clonidina como único fármaco de apoyo tampoco mejoraba la aceptabilidad del esquema. La respuesta al tratamiento con la buprenorfina y clonidina resulta aceptable en 6 pacientes, buena en 3 y regular en un paciente. En todos se consigue un período mínimo de 15 días sin consumir el opioide de abuso.
Tres de ellos (# 1,2 y 4) plantean luego de la recaída el deseo de un nuevo tratamiento. Luego del segundo tratamiento los pacientes 1 y 2 no vuelven a control y el 4 tiene remisión parcial. En pacientes 5,7,8,9 y 10 no se puede valorar la recaída porque el tiempo de control es inferior al necesario (6 meses) para clasificar la remisión como parcial o total. Solo en los pacientes 4 y 6 podemos valorar su situación por 6 meses (remisión parcial y total respectivamente).
Si a los pacientes simplemente se les da el alta del hospital después de tratar sus síntomas de supresión, habrá gran probabilidad de que pronto recaigan en el consumo compulsivo de estas sustancias. El tratamiento de una enfermedad crónica como la adicción es comparable al tratamiento de otros trastornos crónicos, como diabetes, asma o hipertensión. Son muchos los factores que influyen en las recaídas. Uno, consiste en que el síndrome de supresión no termina en 5 a 7 días.
Prevalecen signos y síntomas sutiles que en conjunto se denominan síndrome de supresión prolongada y que permanecen hasta 6 meses. Estos cambios persistentes tienden a variar como si se estuviera estableciendo un nuevo punto de ajuste. Durante esta etapa, el tratamiento del paciente por consultorio externo, sin fármacos, tiene pocas probabilidades de dar buenos resultados, aún cuando se le haya dado de alta del tratamiento intensivo en un centro de internación8. Una extensión de la desintoxicación con metadona por 180 días permite, aparentemente, abordajes terapéuticos más completos que un régimen de 21 días5.
El paciente # 10 continuó su tratamiento de desintoxicación con dosis mínimas y esporádicas de buprenorfina durante 90 días. Además de la mejoría social que presentan los pacientes que ingresan en un programa de sostén con metadona o buprenorfina actualmente se suma la posibilidad de un contacto amplio y la educación para reducir la posibilidad de transmisión de HIV u otras enfermedades infecciosas o para mejorar la calidad de vida de los pacientes infectados.
Lamentablemente, en nuestro medio no disponemos de marco legal y/o políticas públicas que permitan este tipo de intervenciones.
El tratamiento del trastorno adictivo subyacente requiere meses o años de rehabilitación. Los patrones de conducta codificados durante miles de ingestiones previas de la sustancia no desaparecen con la desintoxicación. A veces habrá periodos de recaída y remisión.
En los pacientes con adicciones múltiples, el tratamiento de desintoxicación debe continuar con otras medidas terapéuticas y derivación posterior hacia otros tratamientos, especialmente internación en Comunidades Terapéuticas (sólo en el paciente 7). Otras medidas empleadas son apoyo psicológico por consultorio externo, grupos de autoayuda, etc.
Existen escasas investigaciones clínicas para establecer la relación entre el uso médico (lícito) de opioides y el potencial para su abuso o uso ilícito. En el grupo de pacientes que atribuyen su adicción a causas médicas, incluimos la paciente 1, que es una enfermera habituada a automedicarse con diversos fármacos. Desde 1 año previo a su internación comienza a administrarse Klosidol ® (cada ampolla de 5 ml contiene 1.5 gr de dipirona y 500 mg de D-propoxifeno). Los pacientes 2,5 y 6 se aplican nalbufina (por via subcutánea o endovenosa).
Esta fue prescripta inicialmente por un medico por algún cuadro de dolor en postoperatorio y en todos los casos los pacientes se lo continúan aplicando ellos mismos. Uno de los pacientes tiene farmacia, es decir, tiene libre disponibilidad a la droga. Los otros pacientes refieren que lo consiguen sin receta (ilegalmente) en farmacias de la ciudad.
El paciente 9 está medicado con morfina por vía oral por un dolor herpético. Los comprimidos son entregados en la farmacia del hospital con la receta del medico. Llega a tomar 2 comprimidos de 30 mg cada 6 horas (8 comprimidos/día) durante 8 meses.
Por los trastornos laborales y familiares que le ocasiona el consumo consulta con un médico psiquiatra quien le indica Reves® (naltrexona) en forma ambulatoria y luego de tomar un comprimido a los 30 minutos hace un cuadro de supresión tan severo que requiere internación y posteriormente solicita tratamiento de desintoxicación.
Un resumen de este trabajo fue publicado en el año 200028. Posteriormente se decidió modificar el esquema inicial, prescindiendo de la clonidina y realizando un mantenimiento más prolongado con dosis muy bajas de buprenorfina. Entre junio de 1999 y octubre de 2002 empleamos el nuevo protocolo en 6 pacientes (5 varones de entre 21 y 29 años y una mujer de 27 años), cuatro con adicciones múltiples (hidrocodeinona) y dos que atribuían el inicio de su adicción a una causa médica (propoxifeno y morfina).
La respuesta al tratamiento de desintoxicación con buprenorfina sola se considera buena o aceptable en todos los pacientes. Uno de los pacientes tuvo dos recaídas y solicitó nuevas desintoxicaciones. La suspensión de la clonidina se basó en la ausencia de evidencia de su utilidad. En 4 de estos pacientes se prolongó el mantenimiento con un comprimido de buprenorfina por al menos 6 meses, logrando evitar recaídas.
El continuar con dosis muy bajas de buprenorfina durante períodos más prolongados mejora notablemente la adhesión al esquema propuesto y disminuye la posibilidad de recaídas.
Desde 1999 son numerosas las referencias de la utilidad de la buprenorfina en el tratamiento de la desintoxicación de opioides e incluso se analizó como una revisión Crochrane29. No pudo realizarse meta-análisis pero las conclusiones fueron: "La buprenorfina tiene potencial como una medicación para mejorar los signos y síntomas de la abstinencia de heroína y posiblemente de la metadona, pero muchos aspectos del protocolo de tratamiento y de la efectividad relativa necesitan ser investigados más a fondo".
Posteriormente a esta revisión continuaron saliendo artículos evaluando su utilidad, su empleo en únicas dosis y/o la comparación de su utilidad con la de la metadona30-36.
Concluimos con que las propiedades farmacológicas de la buprenorfina, con su alta aceptación por parte de los pacientes, su favorable perfil de seguridad y su fácil administración37 , hacen de ella una herramienta útil en el tratamiento de desintoxicación en pacientes con adicción severa a opioides.

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