21 de septiembre de 2011

Antipsicóticos y teratogenicidad


Durante décadas se ha pensado que la placenta constituía una barrera protectora para el feto frente a los efectos adversos de los fármacos administrados a mujeres durante el período de gestación. La demostración de los terribles efectos teratógenos de la talidomida en el pasado siglo cambió este concepto de forma dramática. En general, el uso de la mayor parte de los fármacos durante el embarazo no es recomendable.1 Sin embargo, diferentes situaciones hacen necesario el empleo de medicamentos, ya sea para mantener la salud de la madre o para inducir efectos favorables en el desarrollo fetal. Frecuentemente existe el temor y/o dudas por las embarazadas, e incluso por parte del personal de salud, con respecto al empleo de fármacos durante la gestación. De los riesgos asociados al uso de medicamentos durante la gestación, el que suele ser más preocupante es la posible aparición de malformaciones congénitas en la descendencia.1,2

Se ha podido conocer que además de las embriofetopatías, la medicación administrada a la gestante puede provocar trastornos funcionales, como la hipertensión pulmonar por cierre precoz del ductus arterioso, el síndrome de abstinencia con trastornos del sueño, la intranquilidad y otras alteraciones del sistema nervioso más o menos típicas en el recién nacido, como también la aparición de la depresión respiratoria y sedación cuando la madre los recibe pocas horas antes del parto.

Actualmente, dada la gran diversidad de medicamentos en existencia y la aparición siempre creciente de nuevas clases de fármacos, no se tiene sobre todos un criterio definido de su inocuidad, pues la valoración de los riesgos solo ha podido establecerse para un reducido número de ellos, debido, fundamentalmente, a que no se realizan ensayos terapéuticos en grupos de mujeres gestantes por razones obvias, por lo que la información disponible para las decisiones, en cuanto a prescripciones farmacológicas en mujeres embarazadas, es muy escasa. Contribuye a ello el hecho de que muchas de las experiencias se han obtenido de estudios realizados en animales de experimentación, y no es posible trasladar los resultados de forma categórica al ser humano por las lógicas diferencias intra e inter especies, el desconocimiento del mecanismo de acción de muchos teratógenos y la gran variabilidad en su expresión. No obstante, el empleo de medicamentos es imprescindible en muchas ocasiones para la culminación adecuada de la gestación, por lo que ha de favorecerse su uso más racional.



Los medicamentos cambian de nombre según el país, pero sus componentes genéricos tienen los mismos efectos. Por eso es muy importante que no tomes ningún tipo de medicamento por tu cuenta, sin consultar con tu ginecólogo.
Abajo tienes una lista con los nombres en español de algunos de los medicamentos con los que debes tener cuidado durante el embarazo. Esta lista es sólo una orientación. Si estás preocupada por algo que has tomado, consulta con tu ginecólogo.
•Antibióticos: tetraciclina, doxiciclina y estreptomicina.
•Anticoagulantes de la sangre: derivados de la cumarina como la warfarina.
•Anticonvulsivos (tratamiento de la epilepsia): fenitoína, carbamacepina, timetadiona, parametadiona y ácido valproico.

•Antidepresivos: litio, paroxetina, fluoxetina, sertralina.
•Antimetabolitos y medicamentos contra el cáncer: aminopterina, busulfán, citarabina, metotrexato, etc.
•Antitiroideos (disfunción de la tiroides): tiouracilo.
•Hormonas: andrógenos (hormonas masculinas) y DES (dietilestilbestrol).
•Inhibidores ECA (enzima conversora de la angiotensina, (presión sanguínea alta y otros problemas): benazepril, captopril, enalapril, ramipril, etcétera.
•Medicamentos contra el acné y la psoriasis: medicamentos que contengan isotretinoína y etretinato.
•Tratamiento de complicaciones de la lepra: talidomida.
Además, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia tiene publicado un protocolo (protocolo de la SECO número 37) donde se hace un listado de todos los medicamentos contraindicados.
•Fármacos teratogénicos contraindicados: Andrógenos, Dietilestilbestrol, Misoprostol, Retinoides (isotertinoína, etretinato y tretinoína), Retinol (Vitamina A) a altas dosis (más de 8.000 U) excepto en los raros casos de una severa hipovitaminosis A, Talidomida
• Fármacos de uso frecuente, teratogénicos o con efectos adversos durante la gestación cuyo uso podría estar justificado en el embarazo: Ácido valpróico, aminoglucósidos, aminopterina, metotrexato, carbamazepina, ciclofosfamida y demás agentes alquilantes, cloranfenicol, fenobarbital, fenitoína, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (captopril, enalapril, etc.), litio, penicilamina, progestágenos, quinina y clorcina (a altas dosis), tetraciclinas, warfarina y acenocumarol.

  1. Fármacos durante el embarazo y la lactancia. URL disponible en: http://www.medynet.com/elmedico/biblio/rbcn22.htm [Updated: 2004]
  2. García JC, Vergel G, Zapata A. Embarazo y medicamentos en un área de salud. Rev Cubana Med Gen Integr 1999; 15(3):227-31
  3. Dyce L, Dyce E, Olmo Y. Uso del diazepán en el embarazo e influencia sobre el feto y el recién nacido. Rev Cubana Farm 1995;30(Supl):84.
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PSIQUIATRIA

TITULO : Utilización de Antipsicóticos en el Tratamiento de la Esquizofrenia durante el Embarazo

AUTOR : Trixler M, Gáti Á, Fekete S, Tényi T

TITULO ORIGINAL: [Use of Antipsychotics in the Management of Schizophrenia during Pregnancy]

CITA: Drugs 65(9):1193-1206, 2005

MICRO : En este artículo se evalúan los factores relacionados con los riesgos de la exposición a las drogas antipsicóticas y se proponen pautas de tratamiento.

Desde su introducción, la eficacia de los antipsicóticos atípicos ha permitido el incremento del índice de embarazos en mujeres con esquizofrenia. La enfermedad psiquiátrica materna no tratada constituye un riesgo para la salud de la mujer y la del feto. El desafío, señalan los expertos, consiste en minimizar la exposición del feto a la medicación y mantener la salud de la madre.

Los conocimientos sobre los riesgos para el feto de la exposición intrauterina a las drogas antipsicóticas son insuficientes. Existe la posibilidad de que se produzcan abortos espontáneos, malformaciones estructurales, carcinogénesis, retardo del crecimiento intrauterino, efectos neonatales inmediatos, síntomas de abstinencia y toxicidad conductual. Asimismo, es escasa la información disponible en esta área, y los riesgos tienen gran variación según los distintos agentes.

En este artículo se revisan factores importantes respecto de los riesgos de la exposición con el objetivo de elaborar guías de procedimiento para el tratamiento de la esquizofrenia durante el embarazo. Se realizó una búsqueda en MEDLINE de los trabajos sobre este tema publicados desde 1950 a 2004; y se evaluó la información relevante, en particular aquella relacionada con los nuevos antipsicóticos atípicos.

Riesgos de la medicación

En cuanto a la teratogenicidad, el período de mayor riesgo son las primeras 12 semanas de la gestación. Es limitada la información acerca de las consecuencias perinatales en mujeres con esquizofrenia tratadas con antipsicóticos durante el embarazo. Por razones éticas evidentes, los antipsicóticos no son evaluados en mujeres embarazadas; la mayoría de los datos provienen de amplios estudios epidemiológicos de mujeres expuestas a estos agentes durante la gestación. Las drogas antipsicóticas más ampliamente estudiadas son las fenotiazinas y el haloperidol.

Sobel y colaboradores (1960) evaluaron a 52 mujeres con psicosis expuestas durante el embarazo a clorpromazina en comparación con un grupo control de la misma población integrado por 110 mujeres no tratadas. Si bien la tasa de daño fetal fue similar en ambos grupos, correspondió a aproximadamente el doble de la observada en la población general.

Otro grupo de investigadores (Rieder y colaboradores, 1975) no halló relación significativa entre el tratamiento con fenotiazinas y las muertes fetales; en este estudio controlado, en el que se evaluó a 117 mujeres embarazadas con esquizofrenia, hubo menor relación entre la utilización del antipsicótico y la muerte fetal que entre la gravedad de la esquizofrenia y las muertes fetales. Al efectuarse la reevaluación de los datos de estudios previos se halló una tendencia no significativa hacia el aumento de las anomalías luego de la exposición a las fenotiazinas durante las semanas cuarta a décima. En un metaanálisis (1996) que reunió datos de todos los estudios disponibles sobre la exposición a fenotiazina en el primer trimestre, sobre un total de 74 337 nacidos vivos se observó un pequeño aumento del riesgo relativo. La tasa de anomalías congénitas en la descendencia de las mujeres expuestas a las fenotiazinas fue del 2.4%, en comparación con aproximadamente el 2.0% en la población general. Sin embargo, no se ha identificado una asociación firme entre las malformaciones específicas de los órganos y la exposición a la fenotiazina. Ninguno de estos estudios especificó las dosis utilizadas por las pacientes; dado que la mayoría recibía fenotiazinas por razones obstétricas (hiperemesis) más que por trastornos psicóticos, es posible que las dosis promedio fueran inferiores a las de los regímenes antipsicóticos convencionales.

Son pocos los estudios que hayan investigado el efecto de la exposición prenatal a los antipsicóticos de alta potencia, como el haloperidol; no obstante, un gran número de mujeres han estado expuestas a esta droga, dado que ha sido de primera elección por más de 10 años antes del advenimiento de los antipsicóticos atípicos. No se han establecido efectos teratogénicos específicos en los registros ni en las encuestas sanitarias. En un estudio retrospectivo sobre 100 mujeres que recibieron haloperidol durante el embarazo no se hallaron efectos notables sobre la proporción entre sexos en la descendencia, el peso al nacer, la supervivencia intrauterina o neonatal, la fecundidad o la duración de la gestación, en comparación con las mujeres que no utilizaron antipsicóticos. Sin embargo, se comunicó un caso de un neonato con una deformación reductora de los miembros, cuya madre fue tratada por náuseas con 1.5 mg/día de haloperidol, durante la organogénesis de los miembros. Otros estudios retrospectivos no lograron demostrar una asociación entre las malformaciones fetales y la exposición intrauterina al haloperidol administrado para el tratamiento de la hiperemesis materna. Godet y Marie-Cardine (1991), en su evaluación de 199 hijos de mujeres con esquizofrenia que estuvieron expuestas a medicación antipsicótica durante el embarazo, hallaron un aumento mínimo del riesgo de malformaciones (2.5%). Observaron 4 malformaciones en 89 niños expuestos in utero por lo menos a 1 agente antipsicótico durante el primer trimestre, y 3 malformaciones en 29 niños expuestos al haloperidol; pero no hubo relación significativa entre el riesgo de malformaciones y el tratamiento antipsicótico.

En comparación con los antipsicóticos tradicionales, se conoce poco sobre los riesgos asociados con la exposición prenatal a los antipsicóticos atípicos; éstos tienen algunas ventajas respecto de los tradicionales, dado que muy raramente se asocian con efectos extrapiramidales y la mayoría de ellos sólo ejercen una influencia mínima sobre los niveles séricos de prolactina, excepto risperidona y amisulpirida, que inducen hiperprolactinemia. Un grupo de expertos demostró una baja captación de folato en las pacientes que reciben antipsicóticos atípicos, lo que en consecuencia aumenta el riesgo de defectos del tubo neural.

A su vez, algunos de los estudios clínicos de seguimiento en mujeres embarazadas con trastornos psicóticos que fueron tratadas con clozapina no aportaron pruebas de relación causal entre la administración de esta droga y las malformaciones fetales. Un grupo de investigadores comunicó 6 embarazos en 4 mujeres con esquizofrenia (1 embarazo en 3 mujeres y 3 embarazos en 1 mujer) que requirieron tratamiento con clozapina durante el mismo; en ninguno de ellos se observaron efectos adversos en la madre o el feto; sin embargo, en una revisión sobre 61 hijos de 59 mujeres que recibieron clozapina durante el embarazo, 51 niños eran sanos, 5 tuvieron malformaciones congénitas y 5 presentaron síndromes perinatales. Las madres de algunos de los niños con malformaciones congénitas habían recibido otras drogas durante la gestación; éstas probablemente hayan tenido alguna influencia en la aparición de daño fetal.

La información prospectiva sobre 23 embarazos con exposición a olanzapina y sobre 11 casos adicionales de gestaciones evaluados de forma retrospectiva señala que hubo un 13% de abortos espontáneos, 5% de mortinatos, 0% de malformaciones mayores y 5% de prematurez. Una descripción de la base de datos Lilly Worlwide Pharmacovigilance Safety Database incluye información sobre los resultados de 144 embarazos, comunicados prospectivamente; de ellos, 102 (70.8%) terminaron en nacimientos normales, 12 (8.3%) en abortos espontáneos, 6 (4.2%) en partos prematuros y 3 (2.1%) en muertes fetales. Los datos comunicados se encuentran dentro de los valores normales. En 6 casos se registraron malformaciones mayores (4.2%); en 1 caso, la madre también había consumido cannabis, alcohol, nicotina y "éxtasis", y en otros 3 casos las mujeres también tomaron medicación psicotrópica concomitante. Se han comunicado varios casos de niños sanos nacidos sin complicaciones a pesar de la exposición prenatal a olanzapina.

La información sobre la seguridad de la utilización de risperidona durante el embarazo es muy limitada. Un grupo de expertos comunicó recientemente 2 casos de mujeres con esquizofrenia que fueron tratadas con 4 y 6 mg/día de risperidona, antes y durante la gestación y en el período de lactancia. No se hallaron malformaciones de los órganos al nacer, ni anomalías del desarrollo en los niños después de los 2 años de edad. Estos casos apoyan los hallazgos de un estudio realizado en 7 684 pacientes que fueron tratadas con risperidona.

Se hallaron en la bibliografía dos informes relacionados con el uso de quetiapina durante la gestación. Un grupo de investigadores comunicó el caso de una paciente que fue tratada durante todo el embarazo sin complicaciones; la paciente recibía 300 mg 2 veces al día al momento de la concepción; a las 20 semanas de gestación, la dosis fue disminuida a 200 mg y 2 semanas después, a 150 mg. Otros expertos comunicaron el caso de una paciente cuyo embarazo se confirmó habiendo transcurrido 2 semanas de tratamiento con 300 mg/día de quetiapina; en la semana 21 la dosis fue reducida a 200 mg/día y se mantuvo hasta 4 semanas antes de la fecha estimada de parto; a partir de ese momento, la dosis se redujo a 50 mg/día cada semana; la paciente se mantuvo en remisión durante la gestación y en el primer mes posparto.

No se hallaron datos acerca del uso de amisulpirida, ziprasidona y aripiprazol en seres humanos. Del grupo de los antipsicóticos, sólo la clozapina es una droga de clase B según el Sistema de Clasificación de la FDA de los EE.UU., lo que indica que no hay pruebas de riesgo en seres humanos si se la administra durante la gestación. Todos los otros antipsicóticos son clasificados como drogas del grupo C, lo que significa que los riesgos no pueden ser descartados. No se ha aprobado la utilización de ninguna medicación antipsicótica en el embarazo, y los riesgos de la exposición del feto deben ser evaluados en relación con los de la enfermedad materna no tratada.

Síndromes perinatales (toxicidad neonatal)

Los síndromes perinatales se refieren a un espectro de síntomas físicos y del comportamiento observados en el período neonatal inmediato, los cuales pueden ser atribuidos a la exposición a la droga cerca del momento del nacimiento. Existen pocos casos comunicados de toxicidad neonatal o de síndromes perinatales asociados con la utilización de antipsicóticos durante la gestación. Los informes y las series de casos (12 mujeres con enfermedad psiquiátrica que recibieron medicación antipsicótica durante el último trimestre) comunicaron síntomas como inquietud motora, temblores, hipertonía, movimientos anormales y dificultades en la alimentación en los hijos de mujeres que tomaban antipsicóticos tradicionales, particularmente fenotiazinas, durante el embarazo; en su mayoría, estos síntomas fueron transitorios y se resolvieron en pocos días, pero algunos se mantuvieron hasta 10 meses después del nacimiento; no se puede descartar un efecto de exposición a la droga a largo plazo. Se comunicó apatía anormal de varios días en un neonato cuya madre había recibido hasta 1 800 mg de clorpromazina diariamente hasta el parto. En otro informe, la ictericia colestática de un recién nacido en las primeras 2 semanas posteriores al nacimiento fue atribuida a la utilización de clorpromazina en el último trimestre.

Toxicidad conductual

La toxicidad conductual se refiere a los potenciales efectos intrauterinos de la medicación psicotrópica, los cuales pueden dejar secuelas en el funcionamiento neurológico a largo plazo. Este aspecto puede complicarse por factores genéticos y ambientales que también pueden influir en el resultado. Es escasa la información referida a los efectos de la exposición prenatal a los antipsicóticos sobre el funcionamiento neurológico. Después de un seguimiento de 5 años, las evaluaciones de los hijos de mujeres que recibieron 50-150 mg/día de clorpromazina durante el embarazo y el posparto no refirieron que hubiera diferencias en el comportamiento ni en el nivel intelectual de estos niños respecto de los no expuestos al antipsicótico. En un estudio con control de casos se evaluó la conducta en el colegio de 68 niños con exposición intrauterina a antipsicóticos típicos (fenotiazinas, haloperidol) durante la segunda mitad del embarazo; el análisis estadístico no reveló una diferencia significativa en la conducta entre los niños expuestos y los que no estuvieron expuestos.

Falta de tratamiento e interrupción de la medicación

Los riesgos potenciales de no tratar a la mujer embarazada incluyen la posibilidad de dañarse a sí misma o al feto durante los episodios psicóticos. Una gran cantidad de estudios demuestra altas tasas de recaídas al interrumpirse la medicación en pacientes con esquizofrenia. Varias revisiones han comunicado que las pacientes con esquizofrenia presentan mayor riesgo de recaída dentro de los 3 primeros meses de interrupción de la medicación. Se estima que el 65% de las mujeres esquizofrénicas que no mantienen el tratamiento sufrirán una recaída durante el embarazo. La velocidad con que se retira el antipsicótico también es importante; si la dosis de la medicación se disminuye en un período menor a 2 semanas, las tasas de recaídas son 5-6 veces mayores respecto de las observadas cuando la disminución se produce en un período de 2 meses. Por lo tanto, la decisión de interrumpir el tratamiento antipsicótico cuando la mujer esquizofrénica está embarazada o planea concebir aumenta las complicaciones. Los profesionales deben informar a las pacientes sobre la alta posibilidad de recaídas y de riesgos asociados con descompensación; a su vez, es insuficiente la información disponible sobre los riesgos o beneficios del tratamiento con drogas antipsicóticas.

Un grupo de expertos investigó las consecuencias del estrés materno y los factores relacionados con éste en la duración del embarazo, el crecimiento fetal y el desarrollo cerebral. Los hallazgos apoyan el papel significativo del estrés prenatal materno en la etiología de los resultados relacionados con la prematurez, y sugieren que estos efectos están mediados parcialmente por el eje neuroendocrino materno-fetal, en particular por la hormona liberadora de corticotrofina placentaria. Además, estos hallazgos aportan pruebas preliminares de que la influencia del estrés prenatal sobre el desarrollo del feto puede persistir después del nacimiento.

La enfermedad psiquiátrica durante el embarazo puede afectar el cuidado propio de la madre y la atención prenatal. La tendencia suicida o la impulsividad asociadas con los estados psicóticos conllevan riesgos clínicos. Las mujeres embarazadas con psicosis son más propensas a fumar o consumir alcohol o drogas ilegales. La psicosis en el puerperio también puede afectar el vínculo madre-hijo, lo que posiblemente influya en el posterior desarrollo del niño. Es más probable que los hijos de madres con esquizofrenia presenten problemas de conducta y que sufran alteraciones en el desarrollo motor, cognitivo y emocional.

Guías de procedimiento terapéutico

Dentro de lo posible, las decisiones sobre la utilización de drogas psicotrópicas durante el embarazo deberían ser tomadas antes de la concepción. Es importante el asesoramiento preconcepcional de las mujeres con esquizofrenia. La mayoría de los embarazos en estas mujeres no serán planeados, por lo que debería fomentarse la inmediata declaración del embarazo. Además de la información objetiva, que aporta estimaciones del riesgo, es importante la opinión de la paciente en lo que se refiere a la utilización de medicación psiquiátrica durante el embarazo. En el caso de la mayoría de los agentes psicotrópicos, las decisiones acerca de los riesgos relativos frecuentemente desconocidos deben ser individualizadas según los beneficios potenciales, y probables morbilidad y mortalidad asociadas con la falta de tratamiento. Los factores de riesgo específicos identificados para la utilización definitiva de antipsicóticos son negación del embarazo o experiencia psicótica del mismo, alucinaciones que interfieren en el mantenimiento de la salud, y riesgo de suicidio o exposición a violencia cuando la psicosis desencadena el rechazo a la pareja o a la familia debido al embarazo. Los autores destacan la importancia de la tasa de la mayoría de las malformaciones congénitas (2-4%) en la población general cuando se evalúan los riesgos relativos durante la exposición a la medicación. Existe la posibilidad de que algunas formas de psicopatología grave puedan aumentar el riesgo de complicaciones durante el embarazo, independientemente de la utilización de drogas psicotrópicas.

Embarazo en mujeres esquizofrénicas

En cuanto a las mujeres con esquizofrenia que quedan embarazadas, los algoritmos terapéuticos más apropiados dependen de la gravedad del trastorno. El seguimiento estricto durante el embarazo es muy importante para la pronta detección y tratamiento de la enfermedad recurrente. Cuando esté indicado medicar, debería elegirse la alternativa más segura, a partir de la información disponible sobre la seguridad reproductiva y el antecedente de respuesta a la medicación. En lo posible, el cambio de medicación debería implementarse antes de que la mujer intente concebir para confirmar su estabilidad en respuesta a la misma. Por el contrario, las pacientes con psicosis crónica, particularmente aquellas con antecedente de recaídas repetidas, se mantienen mejor con antipsicóticos antes y durante la gestación; de esta manera, la exposición fetal a la droga puede ser limitada con el uso de dosis bajas, y se puede evitar la necesidad de administrar dosis intermitentes más altas para tratar una recaída psicótica.

El control de los niveles de la droga podría ser útil para hallar la dosis óptima, particularmente si se considera la capacidad metabólica alterada para la mayoría de las drogas en el embarazo; según los autores, lo ideal es que las pacientes con psicosis crónica, difíciles de tratar, sean mantenidas en monoterapia con la medicación más efectiva para ellas. La recomendación de que si se requiere la utilización de un antipsicótico con alta propensión a causar síntomas extrapiramidales durante el embarazo el tratamiento debe ser interrumpido 5-10 días antes del parto para minimizar las posibilidades de que el neonato experimente síntomas extrapiramidales, ha sido revaluada; en efecto, dado que el riesgo de descompensación es alto con la interrupción de la droga, y este hecho con frecuencia se presenta en el posparto, la interrupción de la medicación antes del parto pone en riesgo a la madre y al neonato. Es posible que las mujeres con enfermedad refractaria en las que múltiples esquemas de medicación han fracasado, y que han logrado estabilizarse con un régimen en particular, se mantengan estables si continúan con éste durante la gestación, en lugar de correr el riesgo de una recaída al cambiar de medicación.

Son escasas las pruebas definitivas sobre la seguridad de algunos antipsicóticos atípicos nuevos. Asimismo, no hay información sobre el efecto del tratamiento combinado que se utiliza con frecuencia cuando las mujeres son hospitalizadas por una descompensación aguda; los datos disponibles son insuficientes como para recomendar el cambio de medicación. En los casos que requieren más de una droga debería intentarse simplificar el régimen en todo lo posible, sin comprometer la estabilidad de la madre. También deben considerarse las dosis durante el embarazo. Existe una tendencia a disminuir la utilización de medicación durante la gestación; sin embargo, para varias drogas, parece no haber una relación clara entre la relación dosis-respuesta y el riesgo durante el embarazo. En consecuencia, muchas mujeres reciben un tratamiento insuficiente, con el consiguiente riesgo de recaída. Algunos de los antipsicóticos atípicos producen distintos grados de aumento ponderal, lo que incrementa el riesgo de defectos del tubo neural en los hijos de las madres con sobrepeso. Dado que muchos embarazos en las mujeres con esquizofrenia no son planeados, es posible que estos defectos sean detectados transcurrido el primer mes luego de la concepción, una vez que se ha establecido el defecto del tubo neural; por lo tanto, para detectarlos en los fetos deben realizarse pruebas diagnósticas, como la ecografía detallada de segundo nivel y las pruebas de alfa-fetoproteína. Las mujeres con sobrepeso tratadas con antipsicóticos atípicos deben recibir suplemento de altas dosis de ácido fólico (4 mg/día).

Primer episodio esquizofrénico durante el embarazo

El primer episodio de psicosis durante el embarazo debería ser considerado una emergencia obstétrica y médica. La mujer presenta alto riesgo de comportarse en forma peligrosa o impulsiva, y los síntomas pueden interferir su capacidad para mantener un adecuado cuidado prenatal. Es posible que los riesgos de un resultado perinatal adverso sean menores ante una exposición en el segundo o tercer trimestre, luego de que se completó la organogénesis, aunque la ausencia de un registro de datos de la mayoría de los compuestos limita la certeza de las conclusiones relacionadas con la seguridad. En general, se recomienda evitar la administración de agentes antipsicóticos en el primer trimestre, pero en caso de no ser posible es acertado mantener dosis bajas para minimizar la exposición.

A causa del potencial desarrollo de hipotensión materna con las fenotiazinas alifáticas y la tioridazina, y el posible aumento del riesgo de malformaciones fetales con las fenotiazinas, es preferible emplear agentes de alta potencia como tratamiento de primera línea en los trastornos psicóticos durante el embarazo. La elección de la medicación para la embarazada debe ser determinada según los riesgos de efectos adversos. Los antipsicóticos típicos más potentes producen menos hipotensión ortostática y presentan más datos de seguridad en mujeres psicóticas.

El creciente número de experiencias acerca de la seguridad del uso de antipsicóticos atípicos en el embarazo puede alentar a los profesionales a promover el uso de estos fármacos. Sin embargo, debido a la limitada información disponible sobre la seguridad de los antipsicóticos más nuevos, es difícil tomar decisiones respecto de la utilización de clozapina, olanzapina o risperidona en el tratamiento de las mujeres embarazadas psicóticas. La decisión es aún más difícil si se considera a los otros antipsicóticos atípicos, como la quetiapina, con sólo dos informes comunicados, o la amisulprida, ziprasidona y aripiprazol, sobre los que no se dispone de información. Los datos comunicados respecto de la clozapina indican que, en ciertas circunstancias, su efecto beneficioso sobre la madre puede prevalecer sobre cualquier riesgo en el niño. Sin embargo, esta droga no ha sido estudiada sistemáticamente en el embarazo y su utilización es demasiado limitada como para determinar si tiene alguna ventaja o desventaja única en términos del desarrollo fetal. El amplio registro de casos con olanzapina describe un riesgo relativamente bajo de eventos adversos en comparación con las tasas de malformaciones espontáneas, partos prematuros o abortos espontáneos; en consecuencia, parece ser un agente promisorio para el tratamiento de las mujeres embarazadas con psicosis. Sin embargo, es necesario reunir más datos acerca de los riesgos de los antipsicóticos atípicos en el embarazo.

Siempre deberían explorarse las estrategias terapéuticas no farmacológicas, dado que pueden limitar la necesidad de medicación durante el embarazo. Deberían implementarse tratamientos como la psicoterapia, la terapia familiar y de pareja, el trabajo social y la hospitalización en un medio estructurado, de contención, antes y durante el tratamiento farmacológico, para aliviar los síntomas de un trastorno psiquiátrico mayor.

Por último, los autores sugieren extender las recomendaciones para las pacientes con trastorno bipolar a todas las mujeres en edad reproductiva con psicosis. Estas indicaciones incluyen: i) documentar el método anticonceptivo; ii) discutir los riesgos de la exposición a la droga; iii) motivar una adecuada nutrición y ejercicio; iv) evitar el consumo de alcohol, nicotina o cafeína > 300 mg/día; v) explorar la utilización de suplementos nutricionales o herbales, e informar acerca de los pocos datos disponibles para su empleo en el embarazo; y vi) evaluar planes para el embarazo y destacar la importancia de la consulta preconcepcional. Esta última debería incluir la educación respecto del riesgo de la enfermedad psiquiátrica en la descendencia, información detallada sobre el curso de la enfermedad de la paciente y la respuesta al tratamiento, y un plan terapéutico para la conducta en la recaída durante el embarazo y en el período posparto.

Conclusiones

Si bien la mayoría de los datos publicados sobre la medicación antipsicótica durante la gestación son alentadores, la información actualmente disponible resulta muy limitada. Hasta que se disponga de más información prospectiva y controlada sobre el impacto de las drogas sobre el desarrollo fetal, el profesional continuará en estado de potencial incertidumbre -teniendo en cuenta riesgos parcialmente calculados- en cuanto al manejo de dilemas clínicos individuales. En consecuencia, es importante que cualquier profesional que trata con antipsicóticos a una mujer embarazada comunique su experiencia sistemáticamente para construir de esta manera una extensa base de datos. El objetivo del profesional que atiende a las mujeres embarazadas o que planean concebir debería ser el de aportar la mejor información sobre los riesgos asociados con la indicación o interrupción del tratamiento antipsicótico durante la gestación. Cualquier decisión que se tome es siempre muy personal y única para cada paciente.

Resumen objetivo elaborado por el
Comité de Redacción Científica de SIIC

en base al artículo original completo
publicado por la fuente editorial.

Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
2002
http://www.bago.com/bago/bagoarg/biblio/psiqweb364.htm