27 de octubre de 2011

Disociación, intelecto, juicio y raciocinio

Una vez tras ocurrir un hecho bastante lamentable, con serias consecuencias desde el punto de vista socio-familiar, alguien me dio la escusa mas absurda he infantil que he escuchado en mi vida y como psiquiatra puedo decir que he oido de TODO, creo que mas que un sacerdote (con el debido respeto) en un confesionario:

La lastime tanto pero no era a ella sino a la otra!!!

No piensen que fue un simple error o una sencilla confusion, habia deseos de daño, alevosia, insidia e intriga. Que disociacion tan grande, que falta de raciocinio, de juicio e inteligencia. Estas cuatro areas del aparato psiquico estaba bien o demaciado alteradas en este ser. A continuacion explicare que significa cada una:


Los trastornos disociativos[ se definen como todas aquellas condiciones patológicas que conllevan disrupciones o fallos en la memoria, conciencia, identidad y/o percepción.

Los cinco trastornos disociativos listados en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales son los siguientes:

  • Trastorno de despersonalización (Código DSM IV 300.6).[ Supone la presencia de periodos persistentes de distanciamiento de uno mismo, o de sentirse como un observador ajeno, manteniéndose intacto el sentido de la realidad.
  • Amnesia disociativa(Código DSM IV 300.12),[ también conocida como amnesia psicógena o amnesia funcional. Amnesia retrógrada de tipo autobiográfica relacionada con la experimentación de un fuerte trauma emocional.
  • Fuga disociativa (Código DSM IV 300.13).[ Consiste en la realización de viajes inesperados lejos del hogar durante los cuales al paciente no le resulta posible recordar los sucesos de su vida pasada. En ocasiones puede conllevar el abandono de la identidad previa y la asunción de una nueva identidad.
  • Trastorno de identidad disociativo (Código DSM IV 300.14),[también conocido como trastorno de personalidad múltiple. En este trastorno se observa que el paciente alterna dos o más personalidades distintas, existiendo una amnesia para una cantidad importante de información relativa a las otras identidades.
  • Trastorno disociativo no especificado (Código DSM IV 300.15).[ Se utiliza para todas aquellas formas de disociación patológica que no cumple los criterios diagnósticos de ninguno de los trastornos disociativos descritos anteriormente



Los seres humanos nos diferenciamos de los animales por lo que denominamos funciones cognitivas superiores, estas incluyen el juicio, raciocinio, la consciencia, la capacidad de razonamiento lógico, la capacidad de encontrar diferentes y nuevas soluciones a los problemas; estas capacidades están determinadas por el adecuado funcionamiento otros elementos como la memoria, la capacidad de calculo, orientación, etc.

En este documento revisaremos lo referente a la inteligencia, juicio y raciocinio, su

funcionamiento normal y sus alteraciones.



Inteligencia: es difícil definir la inteligencia debido a que varios autores dan definiciones un tanto

diferentes y algunas más complejas que otras. Hasta hace algunos años todos los que hablaban de inteligencia hacían referencia al concepto que se basaba en el cociente intelectual (CI) y la prueba que lo media ideada por Alfred Binnet. Actualmente se habla de varios tipos de inteligencia sin embargo existe bastante consenso en algunos puntos que son los que vamos a retomar aquí para formular un concepto de inteligencia, estos puntos son:

La inteligencia indica:

La única capaz de jerarquizar a las funciones psíquicas superiores (conciencia, juicio,

razón y creación).

Permite encontrar diferentes y nuevas soluciones a los problemas planteados.
Le confiere individualidad a la persona.
Representa una adaptación de los procesos mentales a nuevas situaciones.
Incluye la capacidad de pensamiento abstracto.
Requiere la complementación del juicio y la atención voluntaria.
Es el reflejo de la capacidad de aprender.
Es reflexiva.

La inteligencia involucra tres capacidades que rigen la vida psíquica:

1.Comprensión : permite la adquisición de los conocimientos, ya que antes de ser asimilados

deben ser comprendidos. Primer paso hacia la correcta elaboración intelectual.

2.Juicio o crítica : actúa relacionando, identificando, comparando y valorando, lo que permite aceptar o rechazar cada uno de los conocimientos que son sometidos a su revisión y llegar a una conclusión correcta entre los diversos conceptos.

3.Creación : puede crear nuevos conceptos mediante el manejo de los conocimientos que crean el acervo intelectual personal. Interviene en todos los órdenes de la vida, desde el juego de los niños hasta las obras más grandiosas y los pensamientos más elevados del ser humano.

Tipos de inteligencia: vamos a estudiar dos clasificaciones de inteligencia.

a)La clasificación de Henry Pieron : hace su clasificación en base a tres fases de la

inteligencia:

1.) Planteamiento del problema.
2.) Formulación de una Hipótesis que conduzca a la solución.
3.) Verificación de la hipótesis.

Las clases de inteligencia que se derivan de estas fases son:

1)Inteligencia Comprensiva: Propia del sujeto capaz de plantear el problema,

hay una adecuada comprensión de los problemas y dispone de una clara

visión de sus datos, utiliza la capacidad de abstracción.

2)Inteligencia Inventiva: Sujetos capaces de formular hipótesis, de proponer

soluciones son personas con capacidad de ser inventores, experimentadores.

3)Inteligencia Critica: Expertos en la verificación de Hipótesis. Poseen un

verdadero “ojo clínico” para descubrir fallas, errores, en cualquier sistema o

demostración.

En esta clasificación, la persona muy inteligente, talentosa o genial poseerá capacidades equilibradas que le permiten atender a las tres fases del problema o acto inteligente.

b)Clasificación de acuerdo con las situaciones en que se destaca la inteligencia de la

persona: aquí se destacan las aplicaciones de la inteligencia, en esta tenemos

1)Inteligencia verbal, llamada también social (Thorndike) o inteligencia

para tratar a las personas: la persona maneja con brillo y soltura el lenguaje hablando y escrito, inspiran confianza y especialmente llaman la atención.

2)Inteligencia espacial o correcta : Las personas tienen la capacidad de

hacer cálculos espaciales, sus habilidades son mecánicas y de tipo

practico.

3)Inteligencia Abstracta : Son las personas que manejan un pensamiento

abstracto, es decir a través de ideas, símbolos, que se traducen en teorías, hipótesis, doctrinas abstractas. Característica de los matemáticos y filósofos.

Una persona puede tener más desarrollada un tipo de inteligencia pero se espera que la mayoría

tengan posean un grado mínimo de desarrollo de las tres y es lo que se evalúa en los test.

Cada vez vemos nuevas clasificaciones de inteligencia pero todas ellas no hacen más que combinar los tipos anteriores y las contextualizan en diferentes ambientes de funcionamiento humano; sin embargo todavía para evaluar las deficiencias de la inteligencia se sigue usando la prueba de CI y es en la que vamos a basar la revisión de los trastornos.

Los trastornos de la inteligencia: se refiere entonces a las desviaciones de la inteligencia

medidos a través de psicometría y basados en un valor numérico.

En el examen mental podemos hacer una estimación de la inteligencia de una persona a través de pruebas de abstracción, juicio y razonamiento lógico; mas sin embargo no podemos hacer diagnostico de trastorno sin tener la evaluación con prueba psicológica.

Los principales trastornos son basados en la clasificación de la inteligencia

Resumiendo: la inteligencia se refiere a la capacidad de adaptación de una persona en su medio, como resuelve los problemas físicos o mentales, como crea un nuevo ambiente, etc. existen diferentes clasificaciones de inteligencia, las mas usadas son las que se basan en las fases del pensamiento y en la capacidad de respuesta en diferentes situaciones; aunque estas clasificaciones son útiles para diagnosticar alteraciones, se sigue usando la clasificación numérica del grado de inteligencia.

Juicio:

Antes de definir entrar a la psicopatología del juicio es necesario definir algunos conceptos que

están relacionados, estos son Juicio, Insight e introspección.

Juicio: se refiere a una conclusión que se obtienen al relacionar ideas. La conclusión puede ser

verdadera o falsa, es como una especie de filtro que nos permite seleccionar las ideas asociadas que son verdaderas o correctas. Se hace a través de la comparación de ideas, conocimientos con respecto a las nuevas experiencias, puede ser modificado por la experiencia o la educación, y este puede ser incorrecto o correcto.

Otros autores dicen que es la capacidad que tiene una persona de diferenciar entre los estímulos intrapsiquicos y los extrapsiquicos, si esto es así, entonces las personas psicóticas tendrán alterado el juicio mientras no adquieran esta capacidad

Insight: Se refiere al darse cuenta de algo, es tomar conciencia de una realidad interior que

normalmente había permanecido inconsciente, ocurre en forma súbita, para tomar conciencia muchas veces es necesario destruir o desplazar conocimientos previos, aunque los nuevos conocimientos sean opuestos. En muchas ocasiones este proceso desencadena emociones que pueden ser positivas o negativas por ejemplo de angustia ante el descubrimiento de una verdad que pensamos contraria a lo largo de toda la vida y que pueden formar parte de nuestra propia identidad.

Introspección: Llamada auto-observación, es decir es el auto-análisis de los estados de

conciencia, en otras palabras es la capacidad reflexión de los estados internos por parte de una persona. En algunos textos lo exponen como una autocrítica a través de la que se espera se gane insight. La introspección es con la que se trabaja en psicoterapia, se ayuda al paciente al proceso de introspección para que gane insight y los juicios erróneos sean modificados.

Estos tres elementos están conectados aunque son diferentes y se deben evaluar en todo paciente

(no solo en casos de trastorno mental y del comportamiento).

Por ejemplo una mujer adulta, viviendo en un ambiente de violencia, que tenga un trabajo estable, madre de dos hijos, puede pensar que no puede cambiar su realidad con respecto a una separación, que no es correcto que sus hijos crezcan sin su padre o que ella sola no podrá salir adelante. En

este caso vemos que la capacidad reflexiva esta dominada por creencias culturales (quizá

pensamientos sobrevalorados), esta forma de pensar evitará que logre insight y por lo tanto su juicio

será inadecuado. En este caso será importante verificar en la historia personal de la paciente, como fué educada, probablemente tendrá una madre victima de violencia y a ella le enseñaron que solo se puede casar una vez y que tiene que soportar todo lo que haga, entonces estos estilos de vida determinaran la forma de reflexionar sobre su vida.

Este ejemplo nos sirve para que veamos que el juicio esta concatenado a los otros elementos del examen mental y no aislado, por lo tanto nos sirve también para explicar por que una persona toma unas decisiones y no otras.

Elementos indispensables para la elaboración adecuada del juicio:


Madurez mental determinada por un buen nivel cultural y educativo.


Coeficiente intelectual normal.


Excelente control de los impulsos.


Adecuado funcionamiento de la memoria, conciencia, pensamiento, lenguaje,

percepción y sistema motor

Ahora veremos como se evalúa el juicio.

Se debe seguir tres pasos:

a) lo primero es determinar si la persona tiene o ha tenido alucinaciones o ideas delirantes,

lo que indicaría pérdida del juicio de realidad.

b) Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar existencia de criterios sociales habituales de realidad; evaluar la conducta menos aceptable socialmente o la más extraña observada en el paciente y preguntarle acerca de ella, si no es capaz de entender el cuestionamiento ni de dar una explicación de la situación, indicaría pérdida del juicio de realidad.

c) Por último, si no se puede aclarar en los pasos anteriores, lo que es muy raro, se

diagnostican mecanismos de defensa primitivos en la interacción y se interpretan.

En el caso anterior de la mujer victima de violencia, el primer punto no lo cumple y entonces pasamos a verificar la conducta más extraña o menos aceptable socialmente, por ejemplo al preguntarle a esta mujer sobre el acto de violencia mas fuerte y nos relata que "en una ocasión su esposo en estado de ebriedad la saco de casa a media noche y la dejo durmiendo en la calle" le repreguntamos sobre su conducta en una situación similar y si ella no logra dar una explicación válida para aceptar esta conducta (la conducta de continuar con este hombre), entonces vemos que no hay capacidad reflexiva y entonces decimos que no hay insight y por lo tanto el juicio esta alterado. En este caso pasamos a revisar los posibles mecanismos de defensa que este usando, en el caso en cuestión puede ser que este utilizando la racionalización o la represión.

En las historias clínicas se pide describir el juicio de realidad externa e interna, como ya sabemos

evaluar el juicio, entonces esto será fácil. Se trata de diferenciar el sí mismo, el yo, de lo que no es

uno mismo. Diferenciar el origen intrapsíquico del externo de los estímulos; por ejemplo,

diferenciar fantasía de percepción.

En el caso de esta mujer nosotros ya sabemos que el problema que no permite lograr insight y buen juicio son sus creencias, esto es algo intrapsiquico, sin embargo ella no logra darse cuenta que esto es así e interpreta como el origen de sus problemas a su esposo. En este caso el juicio de realidad interna esta alterado.

Los seres humanos siempre buscamos una explicación con nuestra propia lógica, y esta nos obliga a buscar una explicación externa de los problemas, así vemos que todos los pacientes tratan de buscar la causa de sus problemas fuera de si mismos. En otro caso, el de un joven con trastorno de personalidad que lo obliga a estar constantemente molestándose con todo el mundo, sus compañeros de trabajo, sus amigos, su familia; al entrevistarlo encontraremos que percibirá al mundo como hostil (realidad externa), y en vista de esto, justificará sus conductas disóciales otorgándose la razón (realidad interna). De esta forma debemos recordar que catalogar a una persona con alteración del juicio lo hace el médico en base a las expresiones y la forma de “ver” al mundo de parte del paciente.

Las principales alteraciones son:

Alteraciones cuantitativas:

a)TRASTORNOS CUANTITATIVOS DEL JUICIO.

Juicio insuficiente: juicio pobre por causa de un desarrollo psíquico

incompleto (hipoxia fetal).

Juicio debilitado: disminución o deficiencia con respecto a la capacidad

anterior (Alzheimer, esquizofrenia).

Juicio suspendido: se suspende el juicio por dificultad o impedimento de la

función de la conciencia. Obnubilación o confusión mental (estado de

coma).

b)TRASTORNOS CUALITATIVOS DEL JUICIO.

Juicio desviado: desviación del juicio debido a la interferencia de una

carga afectiva de gran intensidad.

Finalmente, en el caso de una madre que lleva a su hijo de 2 años al Hospital Blomm con fiebre (39o C), la madre lleva al niño protegido, sin embargo los médicos lo desvisten y lo bañan con lo que el niño empieza a llorar y la madre se angustia aun más al ver a su hijo así, en este caso la madre tiene un juicio desviado ya que ella razona que debe proteger a su hijo del medio hostil y por lo tanto lo cubre, la capacidad reflexiva esta bien, pero, por falta de conocimientos termina haciendo algo contraproducente para su hijo, en cambio el médico que tiene otros conocimientos sabe que debe proteger al niño pero es más urgente cuidar que no convulsione por la fiebre, entonces el peligro vemos que está también en el interior del niño. En este caso esperamos que el médico eduque a la madre para que con sus nuevos conocimientos su capacidad de juicio mejore.

Raciocinio : Es una actividad intelectual que encadena juicios persiguiendo, como objetivo final,

la demostración y confirmación de una verdad, el razonamiento trata de comprobar si los juicios son verdaderos o falsos, es como el filtro de juicios que nos permite elegir los juicios correctos, para elaborar el pensamiento final del individuo.

El raciocinio es un acto de la mente por el que pasamos de varios juicios -comparándolos entre sí- a la formulación de un nuevo juicio, que necesariamente se sigue de los anteriores. Por tanto, el raciocinio es el acto de la inteligencia en el que, por medio de lo que ya conoce, adquiere un conocimiento nuevo, progresando de este modo en el conocimiento, ya que avanza desde lo conocido hacia lo desconocido. En el raciocinio, a partir de dos o más juicios (o proposiciones), nuestra inteligencia obtiene un "nuevo" juicio. Expresado de otra manera: a partir de una serie de verdades conocidas (premisas o antecedente) inferimos una nueva verdad hasta entonces ignorada

(conclusión o consecuente). Por tanto, el raciocinio nos permite avanzar y progresar en el conocimiento. El raciocinio puede ser deductivo (deducción) e inductivo (inducción); y utilizamos ambos tipos de razonamiento continua e indistintamente

En el caso de la mujer victima de violencia, su juicio final podrá ser que su vida es así por que "todos los hombres son iguales" entonces que más dá estar con uno o con otro, en otro caso si se logra separar y tiene este mismo raciocinio entonces podrá pensar que "es mejor estar sola". en psicoterapia se espera que adquiera nuevos conocimientos, que gane insight y que con esto su juicio cambie con lo que su raciocinio cambiará.

Para efectos de discusiones y examen mental no debemos solo preguntar al paciente que piensa él con respecto a su situación si no que a la hora de plasmar la información, es nuestro propio análisis el que anotamos, es decir nosotros explicamos si el juicio esta alterado o no y damos una explicación del por que decimos que esta alterado tomando en cuenta la historia de vida, mecanismos de defensa, intenciones sobre la vida y la capacidad de introspección.

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