11 de octubre de 2011


Falta de adherencia al tratamiento psiquiátrico



Una vez que un psiquiatra ha prescrito un tratamiento se informa o instruye al paciente o su familia sobre el régimen, y la responsabilidad de llevarlo a cabo en realidad recae casi exclusivamente en éstos. Con frecuencia esto puede ocurrir sin preguntarse si el paciente tiene una información y conciencia clara de su padecimiento y las destrezas mínimas para instrumentarlo. La información incluye aquellas

relativas a las implicaciones y consecuencias, ya sea de continuar el tratamiento o de abandonarlo (Pang, Tso, Ungvari, Chiu, et. Al; Pang, Lum, Ungvari, Wong, et. Al ; Swanson, Pantalon & Cohen).

La literatura de investigación reciente contiene algunos ejemplos de la forma en que el abandono de un tratamiento o su conducción parcial repercute en perjuicio del restablecimiento del paciente. En general se asume que una tasa de abandono mayor a 30% es alta aunque algunos estudios informan

tasas de deserción consistentemente superiores, especialmente en pacientes con problemas de adicción (Ross, Cutler & Sklar; Siqueland, Crits-Christoph, Frank, Daley, Weiss, Chittams, Blaine & Luborsky), aunque también se han documentado programas terapéuticos con una muy alta retención de pacientes aún en esta área (Wiseman, Henderson & Briggs).

Algunas revisiones recientes de la literatura especializada (Grilo, Money, Barlow, et al.) señalan algunos predictores del abandono del tratamiento relativamente bien documentados tales como bajo ingreso familiar, actitudes negativas del paciente hacia el tratamiento, atribución de crisis de angustia a estresores externos, y edad avanzada. La misma fuente enlista con menor valor predictivo: baja escolaridad del paciente, tratamientos previos de corta duración, hipersensibilidad a la angustia, baja evitación agorafóbica y búsqueda de apoyo social como estilo predominante de afrontamiento



CAUSAS:

Causas del abandono del tratamiento farmacológico

A) Por los efectos secundarios. Algunas personas pueden dejar el tratamiento uno o dos días, y sentirse mejor que con él. Esto es debido a que los efectos secundarios desaparecen, pero los beneficiosos tardan más en eliminarse, de manera que la recaída puede no ser inmediata. Esto puede hacer que la persona llegue a pensar que los fármacos son más negativos que positivos para su recuperación, sobre todo si no tiene la suficiente información acerca de la enfermedad y de su tratamiento.

Es importante recordar que la probabilidad de recaída cuando no se toma la medicación es de un 70%, mientras que siguiendo su tratamiento la probabilidad está en el 30%.

B) Se interpreta como un recordatorio de la enfermedad. El enfermo tiene la obsesión de que al tomar la medicación, se le está recordando que tiene una enfermedad. Esto puede ser muy molesto sobre todo cuando la persona ya se siente bien, y los síntomas han desaparecido. Al tomarla cada día se asegura de que estará bien.

C) Se buscan otros tratamientos. Esto suele pasar cuando aun siguiendo el tratamiento farmacológico, los síntomas psicóticos se mantienen (ideas delirantes, alucinaciones, …). Esta situación es muy difícil de llevar tanto por el paciente como por su familia, se sienten frustrados al no ver mejoría en la persona. Debido a esto se puede perder la confianza en el tratamiento y dejar la medicación. Es importante saber que el proceso de mejoría puede ser lento, ero lo que sí es que está claro es que abandonando la medicación se producirá una crisis tarde o temprano.

D) Se inicia una recaída. Algunas veces la persona abandona el tratamiento porque ya se encuentra recuperado y cree que puede estar sin él, de hecho se puede mostrar hiperactiva. La familia y el médico pueden llegar a variar el tratamiento para este momento, y evitar así la recaída. La dosis de mantenimiento dependerá de cada paciente (de su capacidad de absorción de sustancias químicas), pero también es importante que el médico conozca los cambios que se producen en la vida del paciente, para así ajustar el tratamiento y mantenerse bien o tener protección para afrontar los estresores vitales. De esta manera, queda claro, que la dosis óptima es la que prescriben en conjunto el médico con la familia y el paciente.

Variables que influyen

en la adherencia al tratamiento

1. Mala relación médico-paciente

2. Falta de información sobre la enfermedad o el tratamiento.

Por ejemplo:

– no entender las pautas de administración (ej.:

terminar con una caja)

– confundir la indicación terapéutica (ej: pensar que

es un calmante o un anticonceptivo)

– confundir los efectos secundarios por síntomas

de la enfermedad

– pensar que la medicación es adictiva

– pensar que sólo debe tomarse en la fase aguda

3. Efectos secundarios molestos (acatisia, disfunciones

sexuales, rigidez muscular, etc.)

4. Dificultades de memoria

5. Pautas complejas de administración

6. Presiones sociales para el abandono

7. Vergüenza por el estigma social. Considerar que tomar

medicación equivale a ser un enfermo mental y

rechazar esa idea

8. Abuso de alcohol u otras drogas

9. Cansancio/aburrimiento después de tratamientos

prolongados

10. Miedo a ser percibido con impregnación de fármacos

(“neuroleptizado”)

11. Embarazo

12. Aumento de peso

13. Confiar en medicinas alternativas





OTROS:

A. Factores relacionados con el paciente

- Grado de severidad de los síntomas

- Insight pobre

- Abuso de alcohol o drogas

B. Factores relacionados con la medicación

- Efectos secundarios

- Dosis subterapéuticas o excesivamente altas

C. Factores relacionados con el entorno

- Soporte o supervisión inadecuado

- Barreras prácticas, como falta de dinero o

transporte

Abandono del tratamiento antipsicótico : Entrevista motivacional.

Autor-es: José Gonzalez Varea.. IaPs: Institut Atención Psiquiátrica , Toxicomanias y Salud Mental
Centro Forum (IMAS)
Barcelona



El abandono del tratamiento antipsicótico y de las indicaciones terapéuticas son frecuentes en los pacientes con Esquizofrenia, situación esta que se da aproximadamente en un 70 % de los casos.

La proporción de aquellos que siguen su tratamiento farmacológico, es de dos por cada diez al año de tratamiento, según conclusiones de trabajos presentados en el XX Congreso de Psiquiatría 2004, celebrado en Bilbao.
Tendríamos que preguntarnos cuales son las causas por las que se deja de tomar la medicación a pesar de la información recibida y de las terribles consecuencias que este abandono provoca.

Las respuestas podrían ser que esta actitud es debida a la nula consciencia de enfermedad, o que es debido los efectos indeseables asociados a los fármacos antipsicóticos que deben tomar.

Ante tales datos, resulta fundamental poder identificar todos y cada uno de los problemas colaterales que se derivan del tratamiento y eso sólo puede conseguirse estableciendo un diálogo intenso y constante durante el ingreso y su posterior seguimiento en los Centros de Salud Mental ( CSM ), teniendo en cuenta el uso de cualquier herramientas que trabaje la motivación y el cambio de actitud ante la enfermedad.

El reto es concienciar que el tratamiento debe mantenerse, aunque hayan desaparecido gran parte de los síntomas de la enfermedad (mejoría sintomática) para evitar las recaidas, por lo que el afrontamiento de este problema constituye un objetivo fundamental de cualquier intervención terapéutica.

En este tipo de pacientes coexisten la presencia de emociones contrapuestas con respecto al seguimiento del tratamiento: “quiero dejar de tener problemas por mi enfermedad, pero sin tomar fármacos ”.

A menudo recurrimos al consejo breve con frases como : no tome tóxicos (alcohol, cannabis, cocaina, etc.), no beba café o bebidas estimulantes, no abandone el tratamiento farmacológico, etc, pero en general no suelen ser útiles y con pocos resultados; Está comprobado que cuanto más se presione a un enfermo para que cambie de hábito nocivo suele aparecer una reactancia psicológica que hace que esta persona se afiance en él…

Para asegurar una adherencia al tratamiento, las Actuaciones de Enfermería deben incluir intervenciones que aseguren el tratamiento a largo plazo, trabajando la Motivación


El 40% de pacientes con esquizofrenia abandona el tratamiento durante el primer año, y el 75% durante el segundo.

Asegurar el cumplimiento, mantener un adecuado ambiente familiar, luchar por no reducir el círculo social y alejarse del consumo de tóxicos son objetivos primordiales en el tratamiento de la esquizofrenia. La falta de adherencia al tratamiento y el abandono total o parcial de la medicación es un problema importante en los pacientes con enfermedades psiquiátricas crónicas como la esquizofrenia. A pesar de que la falta de conciencia de la enfermedad o insight es la primera causa de abandono terapéutico, es un fenómeno multidimensional y gradual que no afecta por igual a todos los pacientes ni al mismo paciente en diferentes momentos evolutivos.

La esquizofrenia la sufren 400.000 españoles, aproximadamente una de cada cien personas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que cada año se diagnostican entre 15 y 30 nuevos casos por cada 100.000 habitantes. De estos, “se estima que casi un 40% de pacientes con esquizofrenia abandona el tratamiento durante el primer año y el 75% durante el segundo. Este dato es importante porque aproximadamente el 75% de los pacientes presentará una recaída entre los seis y veinticuatro meses tras abandonar el tratamiento antipsicótico y, además, el abandono de la medicación multiplica por cinco el riesgo de recaída”, asegura el Dr. Bernardo, psiquiatra del Hospital Clínico de Barcelona. De ahí que el incumplimiento terapéutico “haya hecho necesario disponer de medicamentos antipsicóticos de larga duración que se inyectan y aseguran una cobertura antipsicótica durante varias semanas, evitando las interrupciones del tratamiento”.

Según el Dr. Iñaki Eguiluz, psiquiatra del Hospital de Cruces de Baracaldo, “el patrón clínico más característico es la cronicidad de una combinación de síntomas negativos (afecto aplanado, apatía, abulia, etc.), síntomas positivos (ideas delirantes, alucinaciones, trastornos formales del pensamiento, etc.), síntomas afectivos (en ocasiones difíciles de diferenciar de los síntomas negativos: anhedonia, embotamiento afectivo, etc.) y trastornos de la cognición”.

“Tradicionalmente, se ha mantenido que el pronóstico de los pacientes con esquizofrenia sigue la regla de los tercios: un tercio de los pacientes sólo tendrá un episodio psicótico o brote a lo largo de su vida; otro tercio experimentará diferentes episodios psicóticos que remitirán con poco deterioro y conservación del funcionamiento psicosocial; y otro tercio presentará síntomas psicóticos de forma continua con marcado deterioro e incapacidad funcional”, explica el Dr. Bernardo.

En su opinión “es imprescindible un diagnóstico rápido, con un inicio precoz del tratamiento farmacológico y psicoterapéutico. Asegurar el cumplimiento de la medicación, lograr mantener un adecuado ambiente familiar, luchar por no reducir el círculo social y alejarse del consumo de cualquier tipo de tóxico son objetivos primordiales en el tratamiento de la esquizofrenia”.

La esquizofrenia es un trastorno complejo en el que están implicados numerosos factores de tipo genético, neurobiológico, neuroquímico, neuropsicológico y ambiental. La etiología de esta enfermedad es multifactorial, y aunque ninguna causa es suficiente para explicarla, los factores genéticos parecen ser la más relevante.

“Desde el punto de vista neuroquímico, el hallazgo más consistente sobre su fisiopatología es la hipótesis dopaminérgica, sin embargo la hiperactividad dopaminérgica no explica las variadas manifestaciones de la enfermedad, estando igualmente afectados numerosos sistemas de la neurotransmisión cerebral entre los que se incluyen el glutamato, la serotonina, la noradrenalina y la acetilcolina”, explica el Dr. Eguiluz.

“La mayor parte de los hallazgos neurobiológicos son compatibles con alteraciones del desarrollo cerebral temprano, lo que ha llevado a considerar a la esquizofrenia como una enfermedad del neurodesarrollo”, añade el Dr. Eguiluz.


Adherencia Terapéutica en la Esquizofrenia

En el año 2003 surgió el Proyecto ADHES (Adherencia Terapéutica en la Esquizofrenia), una iniciativa en la que trabajan más de 400 psiquiatras con el fin de evaluar y mejorar uno de los mayores retos de la psiquiatría actual: la adherencia terapéutica. Para ello han desarrollado distintas actividades orientadas tanto al propio colectivo de psiquiatras como a los enfermeros/as o familiares y personas con esquizofrenia. El Proyecto ADHES es una iniciativa que trabaja para evaluar y mejorar la adherencia al tratamiento en los pacientes con esquizofrenia en España. Asimismo desarrolla actividades con el fin de dar a conocer esta realidad, establecer vínculos entre la comunidad científica para detectar los aspectos más problemáticos en este ámbito y aunar esfuerzos en la búsqueda de la mejoría de los pacientes. Recientemente ha sido publicado el Consenso Clínico Español sobre la adherencia terapéutica en la esquizofrenia