16 de noviembre de 2011

Pentotal sódico y su uso en psiquiatría


El tratamiento farmacológico de los trastornos psicóticos y maníacos durante el siglo XIX y las primeras décadas del siglo XX se caracterizaba por el empleo de una serie de agentes químicos, fundamentalmente de efectos sedantes, cuya eficacia clínica era muy reducida y con una especificidad terapéutica prácticamente inexistente, que se empleaban en el tratamiento de otros muchos trastornos psiquiátricos y neurológicos. Baste mencionar, en este sentido, el opio, la morfina, la cocaína, el hachís, la codeína, la tintura de digital, el hidrato de cloral, la escopolamina o los bromuros, estos últimos, tal

vez, los más empleados y eficaces de los recursos terapéuticos disponibles a finales del siglo XIX1.

En este marco, terapéuticamente inhóspito, la introducción clínica de los barbitúricos en los primeros años del siglo XX, gracias a la síntesis previa de la malonilurea por Adolf von Baeyer en 1864, dio lugar a profundos cambios en el abordaje farmacológico de los trastornos psiquiátricos de la época. Un gran número de pacientes psicóticos y maníacos, previamente inabordables,

se tornaron accesibles al tratamiento y mejoraron su pronóstico, aunque los resultados más significativos se obtuvieron en el tratamiento de algunos pacientes con graves neurosis, que ante la administración de barbitúricos,

especialmente por vía intravenosa, redujeron sus barreras inhibitorias y permitieron abordar con más éxito el tratamiento psicoterapéutico.

En este momento histórico, el empleo de barbitúricos en las denominadas “curas de sueño” cobró un gran auge, sobre todo en las clínicas psiquiátricas centroeuropeas. Durante el período comprendido entre las 2 guerras mundiales, y antes de la introducción de las grandes terapias biológicas (choques insulínicos, cardiazólicos y eléctricos), se usaron diversos preparados barbitúricos en la inducción de sueño prolongado a pacientes esquizofrénicos

y maníacos agitados, técnica, por otro lado, muy controvertida, dado sus problemas de seguridad y altas tasas de mortalidad. No obstante, hay que tener presente que estas técnicas eran el único recurso existente que había demostrado una cierta eficacia en el tratamiento de este tipo de pacientes, por lo que las expectativas despertadas fueron muy elevadas.



El pentotal ha sido utilizado en psiquiatría porque parecía mejorar la fluidez de respuesta en la relación con el paciente. Este es el uso que ha dado fama a este fármaco, y por lo que se le conoce como suero de la verdad. Teniendo en cuenta que como agente hipnótico, con una dosis controlada, su actuación en el cerebro humano produce depresión de las funciones corticales superiores, se pensó que podría resultar de utilidad en interrogatorios. Se considera que la mentira es una elaboración compleja, consciente, mucho más complicada que la verdad, así que, si se deteriora la actividad superior cortical, al sujeto le resultará mucho más complicado mantener su voluntad y la “verdad” fluiría en su conversación con mayor facilidad. Eso es, al menos, la teoría, puesta en práctica durante decenios por los servicios de espionaje de muchos países. Hasta cierto punto, la idea es correcta, pero no garantiza, ni mucho menos, que el sujeto vaya a contar lo que se espera, puesto que hay muchos factores que pueden modificar el experimento, desde un entrenamiento especial hasta condiciones ambientales o, simplemente, una asunción de la mentira como verdad por parte del sujeto.

La inyección letal es un método de ejecución que consiste en inyectar por vía intravenosa y de manera continua una cantidad letal de un barbitúrico de acción rápida en combinación con un producto químico paralizante. El procedimiento es similar al utilizado en un hospital para administrar una anestesia general, pero los productos son inyectados en cantidades letales. En Texas, uno de los 19 estados de Estados Unidos en los que la ejecución se realiza por inyección letal, se usan tres sustancias conjuntamente: tiopental sódico, bromuro de pancuronio y cloruro de potasio.

El tiopental sódico es un barbitúrico de acción muy rápida que hace perder el conocimiento al preso, la segunda es un bloqueador de placa mioneural no despolarizante, que paraliza el diafragma, impidiendo así la respiración, y el cloruro de potasio despolariza el músculo cardíaco provocando un paro cardíaco.

Actualmente se debate en Estados Unidos, en los estados donde está establecido este sistema de inyección de las tres sustancias como sistema de ejecución, si realmente produce una muerte indolora o existe sufrimiento por parte del condenado

Pentotal
Es un barbitúrico de acción rápida, empleado inicialmente en 1935 por Lundy como anestésico único. (1)

CLASIFICACIÓN

Pertenece al grupo de los barbitúricos de acción ultracorta. (2)

FARMACOCINÉTICA


La administración de una dosis anestésica por vía intravenosa genera depresión del sistema nervioso central caracterizada por disminución del estado de alerta en aproximadamente 30 segundos. Dosis repetidas alargan la anestesia ya que el fármaco por su gran liposolubilidad se acumula en los tejidos grasos, que a su vez liberan lentamente la sustancia al plasma. (1,3)

El tiopental tiene una alta afinidad por las proteínas plasmáticas (alrededor del 80%), con una vida media de 7,4 a 10,6 horas que se prolonga en ancianos, cirrosis, obesidad y recién nacidos,(1) el metabolismo es primariamente hepático y en menor proporción a nivel renal y cerebro. Sus productos de eliminación se encuentran en la orina, la mayoría en forma inactiva. (1)

FARMACODINAMIA


Actúa en el sistema nervioso central por mecanismos de inhibición presináptico y postsináptico especialmente en regiones con transmisión mediada por receptores GABA-A, además de la capacidad de bloquear los receptores excitadores AMPA. (1,2)

Sus principales efectos farmacológicos se observan en el sistema nervioso central llegando a producir sedación, hipnosis, anestesia general, control de las crisis convulsivas, alteraciones de las fases del sueño y euforia. Deprime la respiración de forma proporcional a la dosis administrada; en un inicio cantidades hipnóticas del fármaco disminuyen el impulso neurógeno que mantiene la ventilación, y si se continúa elevando las dosis existe supresión del impulso hipóxico y hasta del quimiorreceptor. (1,2)

A nivel cardiovascular dosis terapéuticas generan disminuciones ligeras en la presión arterial media, la depresión cardiaca sólo se presenta con cantidades tóxicas del barbitúrico. (1)

TOLERANCIA Y DEPENDENCIA


La tolerancia farmacocinética se alcanza en periodos cortos de un día hasta una semana, mientras las dosis crecientes generan tolerancia farmacodinámica en semanas o meses. Los efectos sedantes e hipnóticos son los primeros en ser tolerados. (1)

INDICACIONES


  • Anestesia para procedimientos de corta duración. (2,3) []
  • Inducción de la anestesia. (3) []
  • Suplemento de la anestesia regional. (3)
  • Hipertensión endocraneana. (3)
  • Control de los estados convulsivos. (2,3)
  • Narcoanálisis y narcosíntesis. (3)

SITUACIONES ESPECIALES


Pertenece a la Categoría C para su uso en el embarazo; tiopental atraviesa la placenta y se secreta en pequeñas cantidades por la leche materna. La concentración en el líquido cefalorraquídeo es ligeramente menor que la plasmática. (3)

CONTRAINDICACIONES


Absolutas: falta de venas disponibles para la administración intravenosa, hipersensibilidad a los barbitúricos, porfiria intermitente aguda. (3)

Relativas: hipotensión, shock, enfermedad cardiovascular severa, status asmático, enfermedad de Addison, mixedema, disfunción hepática o renal, urea sanguínea elevada, anemia, miastenia gravis. (3)

EFECTOS SECUNDARIOS


  • Efectos locales: urticaria, trombosis flebitis y extravasación en el sitio de la inyección. (3)
  • Reacciones de hipersensibilidad: anafilaxia. (3)
  • Efectos neurológicos: prolongación del sueño y de su recuperación, parálisis del nervio radial. (3)
  • Efectos cardiovasculares: depresión miocárdica, arritmias. (3)
  • Efectos respiratorios: depresión respiratoria, tos, estornudos, broncoespasmo, espasmo laríngeo. (3)
  • Efectos renales: falla renal. (3)
  • Efectos hematológicos: anemia hemolítica. (3)

PRECAUCIONES


  • Mantener medidas de asepsia en la preparación y uso de la solución. (3)
  • Inyectar el fármaco en forma lenta. (3)
  • Tener cuidado en personas con enfermedad cardiaca avanzada, presión intracraneal elevada, oftalmoplejía, asma, miastenia gravis y deficiencias endocrinas. (3)
  • Emplear la solución sólo si su contenido es claro y no presenta signos de daño. (3)
  • Su administración debe ser realizada por personal entrenado y teniendo equipo de resucitación a la mano. (3)

INTERACCIONES


El probenecid alarga la duración del efecto del tiopental mientras que el midazolam potencia su acción. Zimelidine y aminofilina actúan como antagonistas del barbitúrico. Junto con fármacos opioides el tiopental disminuye la analgesia; a nivel vascular la hipotensión transitoria presente con el anestésico aumenta al emplearse conjuntamente con diazóxido. (3)

SOBREDOSIS, TOXICIDAD Y TRATAMIENTO


La inyección rápida o el uso de dosis repetidas pueden llevar a la sobredosis, caracterizada por hipotensión, depresión respiratoria con apnea, laringoespasmo y tos. Los niveles sanguíneos letales son menores de 1 mg/100mL. (3)

El manejo de la sobredosis es fácil en ausencia de obstrucción respiratoria asociada; en el primer caso es suficiente el mantener la ventilación para conservar las otras funciones orgánicas vitales, mientras que en la obstrucción aérea producida por laringoespasmo el uso de sustancias relajantes u oxígeno a presión positiva ayudan a vencer el obstáculo para el paso del aire, la intubación está indicada en procesos severos. (3)

CONSERVACIÓN


La solución reconstituida que no se usa debe descartarse luego de 24 horas. (3)

POSOLOGÍA


Anestesia:

La inducción se alcanza en adultos con la inyección de 50 mg a 75 mg cada 20 a 40 segundos, una vez alcanzada la anestesia, si el paciente se mueve se puede administrar de 20 mg a 50 mg. (3)

Estados convulsivos:

Se requiere de 75 mg a 125 mg para tratar las convulsiones secundarias a la anestesia o de otras causas. (3)

Presión intracraneal elevada:

Dosis de 1,5 mg/kg a 3,5 mg/kg de peso son utilizadas en pacientes sometidos a neurocirugía que cursa con elevación de la presión endocraneana. (3)

Desórdenes psiquiátricos:

En el narcoanálisis y narcosíntesis el barbitúrico se inyecta a una velocidad de 100 mg/min en tanto el paciente inicia un conteo regresivo desde 100, la administración se suspende antes de alcanzar el sueño cuando el paciente enumera en forma confusa. (3)

COMERCIALES


BIBLIOGRAFÍA

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