26 de mayo de 2013

Riesgo y beneficio del uso de medicamentos


Riesgo y beneficio del uso de medicamentos

Cuando se receta un fármaco se valora mucho la relación riesgo/beneficio. El riesgo, conocido, puede despreciarse si el beneficio es mayor. Las molestias de estómago quizá sean despreciables frente a la posibilidad de eliminar una infección. Pero no puede olvidarse que cualquier principio activo produce una serie de efectos simultáneos. El de más valor es el terapéutico; pero pueden no ser despreciables los otros. Un antihistamínico, por ejemplo, neutraliza la reacción alérgica, pero puede producir trastornos en la visión y somnolencia. Hay antianémicos que pueden provocar eritemas y caídas de tensión; el uso de corticoides puede producir una úlcera; algunos antibióticos tienen efectos negativos.

Para evaluar un nuevo fármaco nos debemos basar en dos aspectos claves: La relación beneficio-riesgo y la relación de coste-efectividad. La primera nos informa de los efectos del fármaco sobre la salud y la segunda sobre los aspectos  económicos y de eficiencia. Ambos puntos de vista deben considerarse con rigor metodológico para que nos sean útiles en la toma de decisiones apropiadas, por ejemplo, en la  selección de medicamentos para el formulario de un hospital o la incorporación a una guía de práctica clínica

La información sobre eficacia y seguridad de un medicamento se obtiene a partir del análisis de los resultados de los estudios, que nos va a permitir obtener un cociente beneficio/riesgo para cada opción terapéutica disponible para tratar las diferentes enfermedades. Su correcta evaluación aplicando los criterios de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es el punto de partida y,  como toda metodología, su aplicación tiene limitaciones, derivadas tanto de la cantidad y calidad de la información disponible en los estudios primarios,  como de la adecuación de ésta a nuestros propósitos.

En cada tentativa terapéutica hay que contraponer los riesgos potenciales a los beneficios para el paciente, considerando los efectos cualitativos y cuantitativos de utilizar un fármaco y el resultado a esperar si no se administra. El tratamiento farmacológico sólo está justificado si los posibles beneficios superan los riesgos potenciales. Esta decisión depende de un adecuado conocimiento clínico del paciente, de la enfermedad y de su historia natural y del fármaco y sus posibles efectos adversos.

Entre los factores farmacológicos que influyen en el Riesgo/Beneficio se incluyen la frecuencia, la gravedad y la predicibilidad de las reacciones adversas; la relación entre éstas y la dosis, los medios que permiten prevenirlas o tratarlas y la disponibilidad de tratamientos alternativos. Por ejemplo, la anafilaxia por penicilina es rara, pero potencialmente mortal, y algunas veces se puede evitar por medio de una anamnesis farmacológica adecuada y realizando las pruebas cutáneas oportunas. Si aparece una anafilaxis y el médico está preparado para ello, es posible establecer un tratamiento apropiado. Por tanto, no se debería evitar la administración de penicilina en las faringitis por estreptococos por temor a una reacción anafiláctica. Por otro lado, la anemia aplásica debida al cloranfenicol también es mortal y relativamente rara, pero a menudo resulta irreversible y no es previsible. Por tanto, a pesar de que el cloranfenicol también es eficaz en el tratamiento de la faringitis por estreptococos, existen alternativas más seguras y no está justificado su uso, Sin embargo, en enfermedades graves como la meningitis por Haemophilus influenzae existen pocos fármacos alternativos y puede estar justificado administrar cloranfenicol.

 

También se debe conocer la eficacia de un fármaco, incluyendo la previsión de una respuesta favorable, si el efecto es sintomático o curativo, la relación con la dosis y la duración del efecto beneficioso. La leucemia linfoide aguda (o linfoblástica) aguda en niños responde a una combinación agresiva de quimioterápicos, y está justificada. Sin embargo, se discute el empleo de quimioterapia agresiva en neoplasias como el carcinoma gástrico, puesto que la respuesta es mala y la quimioterapia puede aumentar la morbilidad. El uso racional de combinaciones de fármacos puede aumentar los beneficios y reducir los riesgos. Por ejemplo, en el tratamiento de la hipertensión, el uso de un diurético tiacídico con un bloqueador adrenérgico contrarresta la tendencia de éste de producir retención de fluidos debido a la hipotensión, y el uso de potasio con furosemida contrarresta la tendencia de la furosemida de producir excesiva pérdida de potasio e hipocalemia

Por todo lo anterior cuantificar la relación beneficio/riesgo de un medicamento para una indicación clínica específica, no es  un tema sencillo. Pero además de los problemas y sesgos propios, se debe considerar algunos aspectos del entorno sanitario y económico de gran importancia en la práctica para poder realizar una evaluación objetiva, rigurosa y racional.   Pongo por ejemplo algo anecdotico: si usted ve a un niño que se está ahogando lo más lógico  y humano es que usted se lance con todas sus fuerzas  al agua para salvarlo y rescatarlo de una muerte segura. Pero, cuando esta afuera del agua, usted le pregunta su nombre y este le responde “Adolfo Hitler” (F. Savater) Usted que haría? O que hubiera hecho si supiera con antelación quien era? Calculo los  Riesgos/Beneficio y la implicación que tuvo su acto para la humanidad entera?. Los médicos solo respondemos a salvar vidas.

 

Bibliografia:

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 Writing Group for the Women´s Health Initiative Investigators: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women, JAMA 2002; 288: 321-333

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Lasser Ke, Allen PD, Woolhandler SJ, Himmelstein DU, Wolfe Sm, Bor DH: Timing of new black box warning and withdrawals for prescripction medications. JAMA 2002; 287: 2215-2220