5 de mayo de 2014

"Algoritmo para el Tratamiento Farmacológico de Cicladores Rápidos con Trastorno Bipolar."

 

AUTOR : Calabrese JR, Woyshville MJ

CITA : Journal of Clinical Psychiatry 56 (suppl.3):11-18, 1995

REVISTA : [A Medicayion Algorithm for Treatment of Bipolar Rapid Cycling]

MICRO : Aunque el algoritmo de medicación para pacientes cicladores rápidos fue diseñado para asistir al profesional en la elección del tratamiento, éste sólo puede brindar un punto de partida para la terapéutica. Estas medidas no necesariamente se pueden aplicar en todos los casos, y será el profesional, quien haciendo uso de su criterio personal, deberá adaptarlas a cada paciente en particular.

 

RESUMEN

Introducción

La variante del trastorno bipolar constituida por cicladores rápidos, se asocia con una morbimortalidad mayor que las formas clásicas de la patología. De manera típica, los cicladores rápidos presentan en general otros trastornos psiquiátricos adicionales en el eje I (trastorno por abuso de sustancias y trastornos de ansiedad), en el eje II (trastorno de personalidad borderline) y/o en el eje III (hipotiroidismo). Información reciente asegura que los individuos que experimentan episodios frecuentes tienen incluso un mayor riego de suicidio. El fenómeno de los cicladores rápidos tiende a aparecer en la fase tardía de la enfermedad, se observa con mayor frecuencia en el sexo femenino, y su forma de presentación suele ser el de una hipomanía. Además, también se ha sugerido la posibilidad de que los cicladores rápidos presenten un mayor riesgo de desarrollar ciclos continuos y circulares. Asimismo, se cree que este fenómeno no parecería estar inducido por el uso de antidepresivos (ATD) per se, sino que la aceleración de la frecuencia de episodios inducida por ATD ya se encontraría presente en individuos que ya eran cicladores rápidos en una etapa previa a la exposición al fármaco. A su vez, es posible que se trate de un factor no familiar que modifica el estado y curso de la patología migrando de manera errática por dentro y por fuera de la evolución longitudinal del trastorno bipolar. Tradicionalmente, fue considerado como un factor que imprimía especificidad evolutiva, y la mayoría de los diagnósticos se realizaban en base a los criterios de Dunner y Fieve, que se encuentran reflejados en parte, en los actuales criterios diagnósticos del DSM-IV.

Sin embargo, también se debe tener en cuenta la existencia de episodios en los que no se observa un cambio marcado de polaridad o un período de remisión parcial o completa, sino episodios únicos acompañados por una fluctuación intermitente del estado de ánimo; dicho patrón de ciclación no se corresponde con los criterios de Dunner y Fieve o del DSM-IV.

Actualmente, se pudo establecer que un gran porcentaje de pacientes que no responden al litio, serían cicladores rápidos, por lo que se comenzaron a desarrollar otras alternativas terapéuticas. Si bien algunas investigaciones apoyaron en un principio el uso de carbamazepina (CZP) y oxcarbazepina conjuntamente con otros agentes para el tratamiento de estos pacientes, en el presente algunos autores consideran que el antecedente actual o pasado de ciclación rápida sería predictor de falta de respuesta tanto para el litio como para la CZP.

Por el contrario, el valproato podría dar buenos resultados en pacientes cicladores rápidos. Sin embargo, existirían ciertas características clínicas que serían predictoras de una buena respuesta al tratamiento profiláctico o en la fase maníaca aguda (manía de tipo no psicótica, frecuencia de episodios decrecientes o estables, menor gravedad de los estados maníacos y presencia de estados mixtos). En tanto que existirían otras características clínicas que serían predictoras de una buena respuesta antidepresiva al tratamiento profiláctico o en la fase aguda (manía no psicótica, incremento en la gravedad de la manía, ausencia de trastorno de personalidad borderline).

Por último, existen cada vez más dudas acerca de la necesidad de administrar T4 a altas dosis. Asimismo, también se pudo comprobar que en la monoterapia con clozapina de pacientes con trastorno bipolar o trastornos esquizoafectivos de tipo bipolar, la presencia de ciclación rápida no afectaría de manera significativa la respuesta terapéutica a la clozapina.

El algoritmo de medicación para pacientes cicladores rápidos fue diseñado para asistir al profesional en la elección de medicación para pacientes con historia reciente de ciclación rápida. El algoritmo despliega una rutina farmacológica que se dirige hacia la necesidad de profilaxis a largo plazo. Sin embargo, los conocimientos adquiridos a través de la investigación sólo pueden brindar un punto de partida para el tratamiento; y los algoritmos y normas de tratamiento no necesariamente se pueden aplicar en todos los casos. Estas son sólo hojas de ruta de tratamiento para un paciente tipo, pero será el profesional, quien haciendo uso de su criterio personal, deberá adaptarlas a cada paciente en particular.

Materiales y Métodos

Los autores, realizan una revisión sobre el tema de pacientes cicladores rápidos con trastorno bipolar y sobre la base de distintas investigaciones, proponen un algoritmo de medicación, a fin de optimizar el tratamiento en las distintas modalidades del trastorno bipolar.

Resultados

La primera línea en el algoritmo incluye a 3 agentes: litio, valproato y CZP. La información sugiere que el valproato, y posiblemente la CZP (aunque ésta actualmente ha sido desestimada), serían los agentes que mejor se corresponden con el tratamiento de cicladores rápidos. A pesar de que muchos psiquiatras aún consideran al litio como tratamiento de elección en pacientes con trastorno bipolar en sus diferentes modalidades, existe cada vez más evidencia de que los pacientes cicladores rápidos deberían ser tratados en primera instancia con un anticonvulsivamente como el valproato antes que el litio.

Sin embargo, estas recomendaciones aún continúan siendo controversiales. 

La segunda línea del algoritmo se basa en la inclusión de uno de los agentes alternativos no utilizados en la primera línea, en pacientes que no han respondido o lo han hecho en forma parcial al tratamiento de primera línea. La recomendación es que, aún en ausencia de respuesta, se continúe con el agente original y luego se agregue una segunda droga. Esta recomendación se basa en el hecho de que podría tomar más de un ciclo para que se haga evidente el resultado de un tratamiento profiláctico, particularmente en el caso de ciclación rápida, continua y de larga data.

A excepción de la utilización de T4, la tercera línea en este algoritmo incluye una serie de recomendaciones que se apoyan en hechos aislados. Una de las opciones es continuar con litio, mientras se reemplaza un anticonvulsivante por otro, ya que se cree que la falta de respuesta a un anticonvulsivante no implica falta de respuesta con otro. Otra de las opciones es agregar un tercer estabilizador del estado de ánimo a los dos que se vienen utilizando (litio + valproato + CZP), lo cual se basa en asumir que los efectos anticonvulsivantes son aditivos. La otra opción es complementar cualquier combinación que se haga con litio, valproato y CZP con una preparado a base de tiroides, generalmente T4.

La cuarta línea del algoritmo incluye intervenciones que son claramente controvertidas. El uso de la terapia electroconvulsiva (TEC) en el tratamiento agudo de la manía o de la depresión se encuentra descripta, pero la información que argumenta acerca de su eficacia profiláctica en los trastornos bipolares resulta anecdótica, y no existe ninguna información que avale su eficacia profiláctica en cicladores rápidos. El tema relacionado con el uso de clozapina para los cicladores rápidos aún requiere de mayores estudios. También existe alguna evidencia que apoya el uso de verapamil en pacientes bipolares que han respondido al tratamiento con litio. Otros estudios provenientes del Instituto Nacional de Salud Mental han demostrado recientemente que otros bloqueantes de los canales de calcio como la nimodipina, a pesar de ser muy costosos, serían eficaces tanto para el tratamiento de los cicladores rápidos típicos como de los ultrarrápidos.

También, es posible que se requiera el uso de benzodiazepinas (BZD) o antipsicóticos convencionales para tratar los síntomas que indican la irrupción del otro polo de la enfermedad; sin embargo, ellos no deberán usarse como terapia primaria de mantenimiento. El acuerdo en relación al manejo de la depresión es más complejo y genera aún más controversias. Algunos autores sugieren que la tranilcipromina sería un agente de mayor eficacia que los ATD tricíclicos para tratar las depresiones bipolares clásicas, pero no hacen referencia al tema de los cicladores rápidos; otros, por su parte, consideran que los IMAOs podrían ser una buena alternativa para el tratamiento de pacientes cicladores rápidos. Pero los cicladores rápidos son una población altamente vulnerable en donde el tratamiento con un sólo ATD puede llevar a un acortamiento en la duración del ciclo. Como consecuencia de ello, el tratamiento de la irrupción de síntomas maníacos o depresivos en cicladores rápidos se orienta principalmente en la experiencia clínica del profesional.

Para complicar aún más las cosas, existe un creciente consenso de que la terapia bimodal, es decir, la utilización de dos estabilizadores del estado de ánimo (litio + anticonvulsivante), sería más recomendable para el tratamiento de las irrupciones maníacas o depresivas, leves o moderadas del trastorno bipolar; más que las terapias convencionales unimodales, que se basan en el empleo de antipsicóticos para la manía y antidepresivos para la depresión. Por otra parte, algunos investigadores apoyan la hipótesis de que los ATD podrían afectar las propiedades antidepresivas del litio. Otro grupo de investigadores informan también que la ciclación rápida podría depender en parte de la administración continua de ATD en aproximadamente un 50% de pacientes cicladores rápidos. Por este motivo, es que se recomienda un uso cauteloso de ATD para el tratamiento de la fase depresiva del trastorno bipolar en cicladores rápidos.

Sin embargo, es muy posible que el paciente que acude al profesional presente sólo un antecedente de ciclación rápida, se encuentre en la fase depresiva de la enfermedad y sea refractario al tratamiento con muchos de los ATD convencionales. En este grupo de pacientes una alternativa terapéutica sería la TEC, con lo cual habría un escaso riesgo de aparición de manía emergente del tratamiento.

Conclusiones

El algoritmo de medicación para pacientes cicladores rápidos fue diseñado para asistir al profesional en la elección del tratamiento para pacientes con historia reciente de ciclación rápida. El algoritmo despliega una rutina farmacológica que se dirige hacia la necesidad de profilaxis a largo plazo. Sin embargo, los conocimientos adquiridos a través de la investigación sólo pueden brindar un punto de partida para el tratamiento; y los algoritmos y normas de tratamiento no necesariamente se pueden aplicar en todos los casos. Estas son sólo hojas de ruta de tratamiento para un paciente tipo, pero será el profesional, quien haciendo uso de su criterio personal, deberá adaptarlas a cada paciente en particular.

 


Resumen objetivo elaborado por el
Comité de Redacción Científica de SIIC

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