6 de septiembre de 2014

Función Tiroidea y Patología Psiquiátrica

La adecuada función del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides implica la producción de la hormona tiroidea necesaria para mantener el normal funcionamiento de variados órganos y sistemas. Entre estos destacan el sistema nervioso central, el circulatorio, el digestivo y el hematopoyético. Mención especial merece el sistema nervioso central, ya que su compromiso por la disfunción tiroidea puede generar sintomatología difícil de diferenciar de aquella propia de enfermedades primariamente pertenecientes a la esfera psiquiátrica.
Tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden producir síntomas atribuibles a una enfermedad psiquiátrica. En el hipotiroidismo son frecuentes la astenia psicomotora, el letargo, la somnolencia y trastornos cognitivos, como pérdida de memoria y falta de capacidad de concentración, todos ellos muy frecuentes en la depresión. Por otra parte, el hipertiroidismo puede ser causa de hiperactividad con taquicardia, nerviosismo, crisis vasomotoras e irritabilidad, que pueden confundirse con crisis de pánico o episodios de manía o hipomanía.
La falta de síntomas patognomónicos que diferencien entre enfermedad tiroidea y trastorno psiquiátrico hace difícil la distinción entre ambas condiciones. Recientemente nuestro grupo demostró una alta prevalencia de hipotiroidismo subclínico (>10%) en pacientes que consultaban por depresión (1). Comunicaciones de otros países concuerdan con nuestro estudio, con prevalencias que varían entre un 8 y 17% de hipotiroidismo en pacientes con depresión. La mayor parte de estos casos corresponden a hipotiroidismo subclínico, caracterizado por ausencia de los signos clásicos de esta enfermedad y manifestado principalmente por molestias anímicas. Las cifras de hipotiroidismo mencionadas se incrementan cuando se consideran sólo a sujetos que han experimentado mala o nula respuesta al tratamiento (2). Recientemente, Howland comunicó que hasta en un 52% de los pacientes con depresión refractaria se evidencian manifestaciones de hipotiroidismo (3). Tomando estos datos en conjunto se puede concluir que el hipotiroidismo es frecuente en pacientes con depresión, y ésto es mayor cuando se evalúan pacientes refractarios a la terapia con psicofármacos o que recaen después de una buena respuesta inicial.
A diferencia del hipotiroidismo, que se concentra en pacientes con trastornos depresivos, el hipertiroidismo se presenta con mayor frecuencia en pacientes con trastorno de pánico, alcanzando en nuestro país una frecuencia cercana al 5% (1,2). Es interesante notar que algunos de estos pacientes fueron eutiroideos en su primer control, virando hacia el hipertiroidismo en el curso de su evolución. Este hecho se asoció a pérdida de respuesta al tratamiento previamente exitoso (4).

Efecto de las hormonas tiroideas en el SNC

Los mecanismos por los cuales el funcionamiento tiroideo influiría en la psicopatología anímica o ansiosa no son conocidos. El hecho que una de las principales acciones de las hormonas tiroideas, el aumento del consumo de oxígeno, no se verifica a nivel del SNC, ha llevado a postular que la acción de estas hormonas se ejercería a través de otros mecanismos. La existencia de acciones de las hormonas tiroideas sobre el SNC resulta innegable si se considera que ellas son fundamentales para su desarrollo y maduración.
Las hormonas tiroideas pueden actuar a nivel del SNC modulando el número de receptores adrenérgicos postsinápticos alfa y beta, tanto en la corteza cerebral como en el cerebelo (5). Este hecho es relevante, si se considera que para algunos autores la depresión es debida en parte a una deficiencia de catecolaminas y en particular de norepinefrina. De esta forma, en el hipotiroidismo la disminución de receptores adrenérgicos podría explicar la hipoactividad neuronal y con ello los efectos en la esfera anímica asociados a esta enfermedad.
Recientemente se postuló un novedoso mecanismo de acción de las hormonas tiroideas en el SNC, el cual se expresaría modulando la concentración de serotonina intracerebral (6). Estudios en animales han demostrado que la administración tanto aguda como crónica de triyodotironina (T3) aumenta la concentración de serotonina intracerebral. En humanos se ha establecido una correlación positiva entre los niveles plasmáticos de serotonina y la concentración circulante de T3. Por otra parte, se ha demostrado que la serotonina cerebral disminuye en el hipotiroidismo y aumenta en el hipertiroidismo. De esta forma, los cambios en la concentración de serotonina intracerebral podrían explicar la sintomatología anímica de pacientes afectados por disfunción tiroidea y en particular por hipotiroidismo.

Hormonas tiroideas y psicofármacos

La relación entre psicofármacos y hormonas tiroideas queda en evidencia al analizar sus respectivos mecanismos de acción. Ambos pueden modular el número de receptores postsinápticos y la concentración de serotonina intracerebral (6), mecanismos que eventualmente podrían potenciarse.
La información disponible proviene de estudios en pacientes en que se han determinado hormonas tiroideas antes y después de recibir un psicofármaco. La mayoría de estos estudios demuestran que fármacos como fluoxetina, desipramina e inhibidores MAO tienen como efecto más constante la disminución de tetrayodotironina (T4) total y de su fracción libre (7). Más aún, existiría una correlación entre los cambios antes mencionados y una mejor respuesta al tratamiento psicofarmacológico.
Una probable explicación de este hallazgo, recientemente comunicada, atribuye a los psicofármacos una acción en la enzima deyodasa tipo II, responsable de convertir T4 en T3. Estudios en animales demuestran que fluoxetina, desipramina, litio y carbamazepina incrementan la actividad de esta enzima, y con ello la metabolización de T4 a T3, como se muestra en la Figura 1. Más aún, también se ha objetivado que litio, carbamazepina y fluoxetina disminuyen la actividad de la deyodasa tipo III, encargada de metabolizar T3 a T2, lo que al aumentar aún más los niveles de T3, determina un efecto sinérgico con el psicofármaco.

Figura 1. Mecanismo de acción de hormonas tiroideas en el sistema nervioso central. Hipótesis serotoninérgica. D-I: deyodasa tipo I. D-II: deyodasa tipo II. Modificado de Eur J Endocrinol 1998; 138: 1-9.
A pesar de este efecto benéfico de los antidepresivos, también es conocido que algunos psicofármacos tienen un efecto deletéreo en la función tiroidea. El ejemplo más conocido es el litio, que puede afectar directamente la liberación y la organificación del yodo en la glándula tiroides. También puede gatillar la aparición de anticuerpos antitiroideos e inducir una tiroiditis crónica, que finalmente lleva al hipotiroidismo. Se estima que un 20% de los pacientes en tratamiento con litio pueden llegar a ser hipotiroideos, lo que generalmente se presenta durante los dos primeros años de terapia (8).
Otros psicofármacos que también son deletéreos respecto de la concentración de hormonas tiroideas son los anticonvulsivantes, en particular la carbamazepina. Su efecto se produce al inducir enzimas hepáticas que aceleran la metabolización de hormonas tiroideas, determinando una caída en los niveles de T4 y T3 totales y fracciones libres. Es curioso que esta disminución de hormonas tiroideas no vaya acompañada de un incremento de TSH, dando pie a especular un efecto central de carbamazepina, que impide su elevación (9).

Sugerencias de intervención clínica

La información precedente nos mueve a dar algunas recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de pacientes que consultan con sintomatología sugerente de un trastorno neuropsiquiátrico. La primera de ellas es realizar en forma sistemática una evaluación de la función tiroidea, dada la similitud de los síntomas que hace difícil diferenciar una enfermedad de la otra. Esto cobra mayor relevancia en pacientes con respuesta insuficiente a los psicofármacos o que recaen después de una buena respuesta inicial. Nuestra recomendación es determinar TSH ultrasensible, hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroideos, para descartar tiroiditis crónica.
La segunda recomendación es no subestimar la enfermedad tiroidea subclínica, en particular el hipotiroidismo, ya que existen evidencias que en las primeras etapas de esta enfermedad el sistema nervioso central sería más sensible que los órganos periféricos, con manifestaciones más precoces, siendo ellas reversibles al usar hormona tiroidea. Haggerty postula que en los pacientes en que coexisten enfermedad tiroidea y psiquiátrica, los niveles de TSH deben ser menores a 3,0 uUI/ml, y no de 5 uUI/ml como se propone para población libre de patología psiquiátrica (10). En relación con el hipertiroidismo, éste puede manifestarse en forma atenuada e insidiosa, especialmente en personas de edad avanzada (hipertiroidismo denominado apático), con cambios bioquímicos que también son sutiles.
La tercera recomendación es controlar los pacientes que inicialmente no evidenciaron disfunción tiroidea, pero que presentan factores que podrían gatillar o asociarse a su aparición. Uno de ellos es el bocio o los anticuerpos antitiroideos; estos últimos se consideran como marcadores de tiroiditis crónica y un porcentaje importante de los pacientes con anticuerpos positivos evoluciona a un hipotiroidismo. Debieran ser seguidos también aquellos en tratamiento con litio o carbamazepina, debido a los efectos adversos de estas drogas sobre la función tiroidea.
Un tercer grupo lo constituyen aquellos pacientes que son resistentes al tratamiento con psicofármacos o que recaen después de una buena respuesta inicial; en ellos el viraje desde el eutiroidismo a una disfunción tiroidea parece más probable.
Finalmente, también podría ser recomendable chequear la función tiroidea en forma periódica a los pacientes, especialmente si son mujeres, que tienen marcados antecedentes familiares de enfermedad tiroidea.
En cuanto al tratamiento, en el hipotiroidismo debe usarse tiroxina en dosis suficientes para normalizar los niveles de TSH, lo que se logra por lo general con 75 a 150 ug/día. Sin embargo, en pacientes con depresión se recomienda asociar tiroxina con triyodotironina, dadas las evidencias expuestas del efecto de T3 en el SNC y refrendada por la rápida mejoría que experimentan los pacientes con dicha asociación (11). La acción benéfica de triyodotironina en el ánimo es incluso posible de objetivar en sujetos eutiroideos, convirtiéndose en un efecto farmacológico. Este efecto ha tenido éxito en pacientes con resistencia a psicofármacos, lo que se conoce como "potenciación" (12,13).
Las hormonas tiroideas en el tratamiento del hipotiroidismo o como potenciación de psicofármacos no están exentas de riesgos, en especial cuando se usa la asociación de tiroxina con triyodotironina. Los efectos adversos más relevantes ocurren con la sobredosificación y afectan principalmente al hueso, al aumentar la resorción ósea y llegar a producir osteoporosis. Por ello, las dosis deben ser ajustadas por un especialista y ante la sospecha de daño óseo recomendamos la evaluación periódica de marcadores de remodelación ósea. Es indispensable evaluar este efecto indeseable de las hormonas tiroideas en mujeres postmenopáusicas, en quienes la pérdida ósea suele ser más acelerada. Otro grupo de pacientes sensibles a las hormonas tiroideas son los que padecen de enfermedad cardiovascular, particularmente cardiopatía coronaria o arritmias. En ellos sugerimos usar preferentemente tiroxina en dosis bajas y considerar el uso de T3 sólo previa autorización cardiológica. También es importante tener en cuenta que en algunos pacientes la hormona tiroidea puede provocar disfunción hepática, con elevación de transaminasas. Finalmente también está descrito que en enfermos con depresión bipolar el uso de T3 puede gatillar episodios de manía (14).

Resumen

Aunque creemos que es prematuro establecer normas permanentes acerca de lo expuesto, es posible enunciar ciertas conclusiones. Las manifestaciones clínicas de las enfermedades tiroideas y psiquiátricas son de difícil distinción entre sí. Existe un aumento de la prevalencia de enfermedades tiroideas en pacientes que consultan ambulatoriamente por trastornos psiquiátricos, lo que obliga a una detección rutinaria. El tratamiento de la enfermedad tiroidea, aun cuando sea subclínica, resulta indispensable para la mejoría del paciente, especialmente cuando existe mala respuesta al tratamiento con psicofármacos. Por último, existe una relación demostrada entre la administración de psicofármacos y el metabolismo periférico de hormonas tiroideas, lo cual podría tener relación con los respectivos mecanismos de acción a nivel del sistema nervioso central.



Fuente:  http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/tiroidea/FuncionTiroidea.html

Referencias

1.- Fardella C, Gloger S, Figueroa R, Santis R, Gajardo C, Salgado C et al. High prevalence of thyroid abnormalities in a Chilean psychiatric outpatient population. J Endocrinol Invest 2000; 23: 102-6.
2.- Gloger S, Fardella C, Santis R, Bitran J. Relevancia del estudio tiroideo en pacientes con trastornos psiquiátricos. Rev Med Chil 1997; 125: 1351-6.
3.- Howland RH. Thyroid dysfunction in refractary depression: implications for pathophysiology and treatment. J Clin Psychiatry 1993; 54: 47-54
4.- Gloger S, Fardella C, Gajardo C, Figueroa R, Salgado C, Santis R, Barroillhet S. Trastorno de pánico e hipertiroidismo: Curso clinico en dos pacientes. Rev Med Chile 2001; 129: 187 — 90.
5.- Bilezikian JP, Loeb J. The influence of hyperthyroidism and hypothyroidism on alpha and beta adrenergic receptor systems and adrenergic responsiveness. Endocr Rev 1983; 4: 378-88.
6.- Kirkegaard, Faber J. The role of thyroid hormones in depression. Eu J of Endocrinol 1998; 138: 1-9.
7.- Joffe RT, Singer W. Antidepressants and thyroid hormone levels. Acta Med Austriaca 1992; 19 (Suppl 1): 96-7.
8.- Bocchetta A, Bernardi F, Pedditzi M, Loviselli A, Velluzi F, Martino E, Del Zompo M. Thyroid abnormalities during lithium treatment. Acta Psychiatr Scand 1991. 83: 193-8
9.- Roy-Byrne PP, Joffe RT, Uhde TW, Post RM. Carbamazepine and thyroid function in affectively ill patients. Clinicals and theoretical implications. Arch Gen Psychiatry 1984; 41: 1150-3.
10.- Haggertty JJ, Prange AJ. Borderline hypothyroidism and depression. Annu Rev Med 1995; 46: 37-46.
11.- Prange AJ. Novel uses of thyroid hormones in patients with affective disorders. Thyroid 1996; 6: 537-43.
12.- Birkenhäger TK, Vegt M, Nolen WA. An open study of triiodothyronine augmentation of tricyclic antidepressants in patients with refractory depression. Pharmacopsychiatry 1997; 30: 23-6.
13.- Nemeroff CB. Augmentation strategies in patients with refractory depression. Depress Anxiety 1996-97; 4: 169-81.
14.- Evans DL, Strawn SK, Haggerty JJ, Garbutt JC, Burnett GB, Pedersen CA. Appearence of mania in drug resistant bipolar patients after treatment with L- triiodothyronine. J Clin Psychiatry 1986; 47: 521-2