22 de febrero de 2015

Clozapina o Leponex



La clozapina o Leponex es un medicamento que requiere una atención especial ya que existe diversas repercusiones por su uso. Yo he indicado Clozapina en solo una oportunidad, aquí en Acarigua a un paciente con una esquizofrenia refractaria, resistente al tratamiento con resultados satisfactorios. El laboratorio es muy estricto para realizar la venta del medicamento ya que el paciente cada vez que compra una caja debe presentar su hematología completa con recuento leucocitario, ya que el efecto secundario mas severo es la agranulocitosis
Por lo anterior se sugiere: Vigilancia del número de leucocitos y del número absoluto de neutrófilos: En los 10 días anteriores al comienzo del tratamiento con LEPONEX® se debe realizar un recuento de leucocitos y una fórmula leucocitaria para asegurarse de que el tratamiento sólo se administrará a pacientes con cifras normales de leucocitos
Mecanismo de acción
Acción bloqueante débil sobre receptores dopaminérgicos (D1 , D2 , D3 y D5 ), y potentes efectos sobre el receptor D4 , además, potente efecto anti-alfa-adrenérgico, anticolinérgico, antihistamínico y disminución del nivel de vigilia.
Indicaciones terapéuticas
Esquizofrenia que no responda o no tolere el tto. con antipsicóticos. Trastornos psicóticos en enfermedad de Parkinson, en casos que haya fallado el tto. estándar.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad; pacientes que no se les pueda realizar análisis sanguíneos periódicamente; antecedentes de granulocitopenia/agranulocitosis tóxica o idiosincrásica (con excepción de la producida por quimioterapia previa); antecedentes de agranulocitosis inducida por clozapina; función alterada de la médula ósea; epilepsia no controlada; psicosis alcohólica u otras psicosis tóxicas, intoxicación por fármacos, estados comatosos; colapso circulatorio y/o depresión del SNC; trastornos renales o cardiacos severos; enfermedad hepática; íleo paralítico; con fármacos que causen agranulocitosis, evitar con antipsicóticos depot.
Vigilancia del número de leucocitos y del número absoluto de neutrófilos: En los 10 días anteriores al comienzo del tratamiento con LEPONEX® se debe realizar un recuento de leucocitos y una fórmula leucocitaria para asegurarse de que el tratamiento sólo se administrará a pacientes con cifras normales de leucocitos
(> 3500/mm3) y neutrófilos (> 2000/mm3). Tras el inicio del tratamiento con LEPONEX®, el número de leucocitos y el número absoluto de neutrófilos deben determinarse semanalmente durante 18 semanas; posteriormente, estas determinaciones se repetirán al menos una vez cada cuatro semanas a lo largo de todo el tratamiento, y durante las cuatro semanas posteriores a su completa interrupción.
En cada consulta se le recordará al paciente que debe ponerse en contacto con su médico en cuanto presente cualquier tipo de infección, fiebre, dolor de garganta u otros síntomas pseudogripales. Ante la aparición de cualquier signo o síntoma de infección se debe realizar inmediatamente una fórmula leucocitaria.
Cifras bajas de leucocitos o neutrófilos: Las evaluaciones hematológicas deben realizarse al menos dos veces por semana si durante las primeras 18 semanas de tratamiento con LEPONEX® el número de leucocitos disminuye a 3000-3500/mm3, o si el número absoluto de neutrófilos baja a 1500-2 000/mm3.
Las evaluaciones hematológicas también deben realizarse al menos dos veces por semana si después de las primeras 18 semanas de tratamiento con LEPONEX® el número de leucocitos disminuye a 2500-3000/mm3, o si el número absoluto de neutrófilos baja a 1000-1500/mm3.
Además, el recuento y la fórmula leucocitaria deben repetirse si durante el tratamiento con LEPONEX® el número de leucocitos disminuye de forma sustancial en comparación con el valor inicial. Se considera substancial una reducción de 3000 leucocitos/mm3 o más de una sola vez o una reducción acumulada de 3000/mm3 o más lo largo de tres semanas.
Es obligatorio suspender inmediatamente la administración de LEPONEX® cuando el número de leucocitos sea inferior a 3000/mm3, o el número absoluto de neutrófilos inferior a 1500/mm3, durante las primeras 18 semanas de tratamiento, o cuando el número de leucocitos sea inferior a 2500/mm3, o el número absoluto de neutrófilos inferior a 1000/mm3, tras las primeras 18 semanas de tratamiento. En tales casos, el recuento y la fórmula leucocitaria deben repetirse diariamente, y los pacientes deben ser vigilados de cerca por si presentaran síntomas pseudogripales u otros síntomas de infección. Tras la suspensión de LEPONEX® es necesario seguir realizando análisis de sangre hasta que se corrijan las alteraciones hematológicas.
Si después de la retirada de LEPONEX® el número de leucocitos sigue bajando hasta menos de 2000/mm3, o si el número absoluto de neutrófilos sigue bajando hasta menos de 1000 mm3, la conducta clínica a seguir debe ser orientada por un hematólogo con experiencia. A ser posible, el paciente será remitido a una unidad hematológica especializada, donde se podrá proceder al aislamiento de protección y a la administración de
GM-CSF (factor estimulador de las colonias de granulocitos-macrófagos) o G-CSF (factor estimu­lador de las colonias de granulocitos). Se recomienda suspender el tratamiento con factores estimuladores de las colonias cuando el número de neutrófilos haya vuelto a valores superiores a
1000/mm3.
Otras precauciones:
En caso de eosinofilia se recomienda suspender el tratamiento con LEPONEX® si el número de eosinófilos supera los 3000/mm3. El tratamiento sólo se debe reanudar cuando el número de eosinófilos sea inferior a 1000/mm3.
En caso de trombocitopenia se recomienda suspender el tratamiento con LEPONEX® si el número de plaquetas es inferior a 50 000/mm3.
Durante el tratamiento con LEPONEX® puede aparecer hipotensión ortostática, con o sin síncope. En ocasiones rara (aproximadamente un caso por cada 3000 pacientes tratados con LEPONEX®), el colapso puede ser profundo y acompañarse de paro cardiaco o respiratorio. Esto es más probable durante la fase inicial de aumento gradual de la dosis, en relación con aumentos rápidos de ésta; en ocasiones muy raras ha ocurrido incluso tras la primera dosis.
Por consiguiente, al inicio del tratamiento los pacientes necesitan una estrecha vigilancia médica. Raramente durante el primer mes de tratamiento, y muy raramente a partir de entonces, puede producirse taquicardia persistente en reposo, acompañada de arritmias, disnea o síntomas y signos de insuficiencia cardiaca. La aparición de estos síntomas y signos requiere un estudio diagnóstico urgente para descartar una miocarditis, especialmente durante el periodo de aumento gradual de la dosis. Si se confirma el diagnóstico de miocarditis hay que suspender la administración de LEPONEX®. Estos signos y síntomas también pueden aparecer, aunque muy raramente, en fases más tardías del tratamiento, y pueden estar relacionado con una miocardiopatía. Se debe realizar una investigación más detallada, y si se confirma el diagnóstico hay que detener el tratamiento, a no ser que los beneficios para el paciente superen claramente los riesgos.
En pacientes con enfermedad de Parkinson es necesario vigilar la tensión arterial en bipedes­tación y en decúbito durante las primeras semanas del tratamiento.
En pacientes con antecedentes de convulsiones o con trastornos renales o cardiovasculares (nótese que los trastornos renales o cardiovasculares graves constituyen contraindicaciones), la dosis inicial debe ser de 12,5 mg en una toma el primer día, aumentándola de forma lenta y gradual.
Los pacientes con trastornos hepáticos estables preexistentes pueden recibir LEPONEX®, pero deben someterse periódicamente a pruebas funcionales hepáticas. Estas pruebas deben realizarse de inmediato en pacientes con síntomas de posible disfunción hepática, tales como náuseas, vómitos o anorexia, durante el tratamiento con LEPONEX®. Si la elevación de los valores de estas pruebas es clínicamente importante o si aparecen síntomas de ictericia, se debe interrumpir el tratamiento con LEPONEX®, el cual sólo se podrá reanudar­ (ver Posología y forma de adminis­tración, Reanudación del tratamiento) cuando los resultados de las pruebas funcionales hepáticas se hayan normalizado. En estos casos se vigilará de cerca la función hepática tras la reanudación de la administración de LEPONEX®.
La clozapina tiene una actividad anticolinérgica que puede producir efectos indeseables sistémicos. Está indicada una cuidadosa vigilancia en caso de hipertrofia prostática y glaucoma de ángulo estrecho. Probablemente a causa de sus propiedades anticolinérgicas, LEPONEX® se ha asociado con grados variables de alteración del peristaltismo intestinal, desde estreñimiento hasta obstrucción intestinal, fecaloma e íleo paralítico (ver Reacciones adversas). Ocasionalmente estos casos han sido mortales.
Durante el tratamiento con LEPONEX® los pacientes pueden sufrir elevaciones transitorias de la temperatura por encima de los 38 ºC, cuya incidencia máxima se registra durante las tres primeras semanas del tratamiento. Por lo general esta fiebre es benigna. Ocasionalmente puede asociarse a aumentos o disminuciones del número de leucocitos. Los pacientes con fiebre deben ser evaluados cuidadosamente para descartar posibles infecciones subyacentes o agranulocitosis. Si la fiebre es alta puede tratarse de un síndrome maligno por neurolépticos.
Ocasionalmente se ha descrito hiperglicemia grave, que a veces ha producido cetoacidosis/coma hiperosmolar en pacientes sin antecedentes de hiperglicemia. Aunque no e ha establecido de forma definitiva una relación causal con el usos de LEPONEX®, las concentraciones de glucosa han vuelto a la normalidad en la mayoría de los pacientes tras la suspensión de LEPONEX®, y su reanudación ha llevado a la reaparición de la hiperglicemia en algunos casos. No se han estudiado los efectos de LEPONEX® sobre el metabolismo de la glucosa en pacientes con diabetes. En pacientes sin antecedentes de hiperglicemia se han descrito alteraciones de la tolerancia a la glucosa, hiperglicemia grave, cetoacidosis y coma hiper­osmolar. Se deben tener en cuenta posibles exacerbaciones en pacientes tratados con LEPONEX® que presenten síntomas de hipergli­cemia, tales como polidipsia, poliuria, polifagia o debilidad. En pacientes con hiperglicemia importante aparecida durante el tratamiento se debe considerar la necesidad de suspender la administración de LEPONEX®.
Existe un riesgo de alteración del equilibrio metabólico y de que se produzca una ligera alteración de la homeostasis de la glucosa así como la posibilidad de que se desenmascare un estado prediabético o se agrave una diabetes preexis­tente.
Dado que LEPONEX® puede causar sedación y aumento de peso, con el consiguiente aumento del riesgo de tromboembolia, se debe evitar la inmovilización de los pacientes.
Uso en ancianos: Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis particularmente baja (12,5 mg en una toma el primer día) y limitar los incrementos posteriores a 25 mg/día.
Los estudios clínicos sobre LEPONEX® no han incluido a un número suficiente de personas de 65 años o más, por lo que no se sabe si responden de modo diferente a las personas más jóvenes.
Durante el tratamiento con LEPONEX® puede producirse hipotensión ortostática y ha habido algunos informes de casos de taquicardia, a veces sostenida, en pacientes tratados con este medicamento. Los pacientes de edad avanzada, en especial aquellos con alteraciones de la función cardiovascular pueden ser más sensibles a estos efectos.
Los ancianos también pueden ser particularmente sensibles a los efectos anticolinérgicos de la clozapina, tales como la retención urinaria y el estreñimiento.

Fuente:  
http://www.minsa.gob.pe/portalbiblioteca2/biblio/plm/PLM/productos/40781.htm
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/meds/a691001-es.html
http://www.vademecum.es/principios-activos-clozapina-n05ah02