9 de mayo de 2015

Un caso de manía orgánica, diagnóstico diferencial

A case of organic mania, differential diagnosis

Robert Hurtado-García a, , Carlos Soler a, Manuel Camarero b, Mar Piedecausa a, Mehdi Ziadi-Trives b, José María Rico b

a Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitari d’Elx, Elx, Alicante, España
b Servicio de Psiquiatría, Hospital General Universitari d’Elx, Elx, Alicante, España

Palabras Clave

Psicosis. Manía. Hipotiroidismo. Lupus.

Keywords

Psychosis. Mania. Hypothyroidism. Lupus.

Resumen

Presentamos el caso de una paciente de 74 años con antecedentes de síndrome depresivo que ingresa en el servicio de psiquiatría por un cuadro maníaco en principio relacionado con un hipotiroidismo severo al dejar de tomar levotiroxina. Unos meses después la paciente ingresó en el servicio de medicina interna por disnea, artritis, úlceras bucales así como hipocomplementemia y elevación de ANA. Revisando la historia clínica de la paciente observamos que antes del brote maníaco la paciente tenía datos clínicos que indicaban actividad lúpica.
Es importante identificar los síntomas neuropsiquiátricos en una paciente con lupus, ya que pueden ser la manifestación de inicio de la enfermedad en contraposición a un trastorno afectivo primario. Existen muy pocos casos descritos de psicosis secundaria a un hipotiroidismo aunque la relación entre los trastornos tiroideos y el lupus eritematoso sistémico no es tan rara.

Abstract

We present a case of a 74 year-old woman with a history of depression who was admitted to the psychiatric department due to having a maniacal clinical picture associated with a severe hypothyroidism on stopping taking levothyroxine. A few months later the patient was admitted to the internal medicine department because of dyspnea, arthritis, mouth ulcers and a low complement and increased ANA. Reviewing the history of the patient before the outbreak we observed that the patient had a clinical history showing lupus activity.
It is important to identify neuropsychiatric symptoms in a patient with lupus, as they could be the initial onset of the illness as opposed to a primary affective disorder. There are very few cases of psychosis secondary to hypothyroidism, although the relationship between thyroid disorders and systemic lupus erythematosus is not so rare.

Artículo

Caso clínico Mujer de 74 años con antecedentes patológicos de hipertensión arterial en tratamiento con valsartan, amlodipino y aliskiren, hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina, antecedente de melanoma in situ acral intervenido sin recidivas posteriores. En seguimiento ambulatorio por psiquiatría por distimia en tratamiento con venlafaxina de liberación prolongada 150mg/d. En mayo de 2009 ingresó en el servicio de psiquiatría al presentar, tras abandono de medicación habitual al ocuparse de su marido que estaba hospitalizado, agitación psicomotriz con contacto maniforme, taquipsiquia, verborrea improductiva junto a disartria, así como discurso disgregado, tangencial con escritura de frases inconexas, desinhibición moderada con invasión del espacio interpersonal. En la analítica destacaba una hemoglobina de 12mg/dl (valor de referencia 13,0–17,0mg/dl), hematocrito de 38,1% (valor de referencia 40–50%) con un volumen corpuscular medio (VCM) de 97,3fL (valor de referencia 80,00–94,00fL). Los niveles de creatinina eran de 1,4mg/dl (valor de referencia 0,84–1,25mg/dl), la TSH de 97681μU/ml (valor de referencia 0,350–4,940μU/ml), la T4 libre <0 0="" a="" aguda="" anal="" anti-tpo="" anticuerpos="" as="" atrofia="" coagulaci="" como="" con="" cortical="" craneal="" de="" destacaba="" edema="" efecto="" el="" en="" espacio="" fueron="" hepatitis="" hipodensidad="" href="http://www.elsevier.es/es-revista-psiquiatria-biologica-46-articulo-un-caso-mania-organica-diagnostico-13156030#f0005" humana="" incluyendo="" inmunodeficiencia="" insuficiencia="" la="" lesiones="" los="" marcada="" marcadores="" masa="" metros="" micas="" ml="" n="" negativas.="" negativos.="" ng="" ocupantes="" par="" periventricular="" pruebas="" reas="" referencia="" resto="" serolog="" siendo="" sin="" subcortical="" ticos="" tomograf="" trepon="" tumorales="" una="" valor="" valorable="" vascular="" virus="" y="">Figura 1
). Se solicitó una resonancia magnética nuclear cerebral que fue informada como lesiones desmielinizantes supratentoriales compatibles con secuelas isquémicas de pequeño vaso (Figura 2). Se inició tratamiento farmacológico con dosis progresivas de haloperidol y de quetiapina, se reinició el tratamiento antihipertensivo y la levotiroxina, con remisión de la sintomatología maníaca.
Imagen en formato flair, detalle de las lesiones de pequeño vaso y las imágenes desmielizantes.
Figura 1. Imagen en formato flair, detalle de las lesiones de pequeño vaso y las imágenes desmielizantes.
Imagen en T2 en la que se aprecian las lesiones de pequeño vaso así como las lesiones desmielizantes de la paciente.
Figura 2. Imagen en T2 en la que se aprecian las lesiones de pequeño vaso así como las lesiones desmielizantes de la paciente.
Ocho meses después la paciente fue ingresada en nuestro servicio por presentar cuadro de artralgias generalizadas, astenia intensa, cefalea así como disnea de moderados esfuerzos. Reinterrogada explicaba que los episodios de aftosis oral eran muy frecuentes (más de 6 veces al año) y que había presentado episodios ocasionales de rash cutáneo. En la exploración física destacaban la presencia de aftas orales. En la auscultación cardiaca y pulmonar presentaba un murmullo vesicular conservado con tonos rítmicos y sin soplos audibles. En la analítica destacaba una hemoglobina de 12,1mg/dl con un hematocrito de 36,7%. Asimismo en la bioquímica se observó una hipocomplementemia con un C3 de 92mg/dl (valor de referencia 93–188mg/dl), un C4 de 8mg/dl (valor de referencia 15–48mg/dl) con una TSH de 1.788μU/ml. En el estudio inmunológico destacaba unos ANA a títulos altos 1/320, presentando unos anticuerpos ENA anti-Ro y anti-La negativos, se solicitaron anticuerpos anticentrómero y anti Scl70 siendo negativos. El anticuerpo anti-DNA fue negativo. Se solicitó anticuerpos anticardiolipina y anticuerpo antifosfolípido que fueron negativos, sin embargo el anticoagulante lúpico fue positivo. En la orina de 24h las proteínas fueron de 11mg/24h. En el estudio de extensión para descartar tromboembolismo pulmonar se solicitó una tomografía computarizada (TAC) de tórax de alta resolución en el que no se observaron hallazgos significativos. En la ecocardiografía doppler se apreciaba una hipertensión pulmonar ligera (35mmHg) con una disfunción diastólica grado i .
Al consultar la historia clínica de la paciente encontramos que presentaba una historia previa de hipocomplementemia reiterada desde hacía tres años así como títulos de ANA a 1/160. Unos meses antes del ingreso en psiquiatría se le realizó una TAC de tórax en el que se objetivaban derrames pleurales bilaterales. Finalmente, consultada por sus antecedentes obstétricos, no refería haber tenido abortos, aunque sus hijos presentaban una sordera congénita.
Evolución Se inició tratamiento con hidroxicloroquina 200mg/día así como pauta de prednisona 30mg/d en dosis descendente y dexketoprofeno. Las artromialgias y la astenia cedieron en controles posteriores en consultas externas de nuestro servicio. Se trataron las aftas orales con cocimiento de llantén con buena respuesta clínica. Actualmente la paciente permanece estable con un tratamiento de prednisona en pauta descendente, hidroxicloroquina, nevibolol y torasemida. En los siguientes controles por psiquiatría la paciente presentaba un estado de ánimo eutímico, sin precisar tomar el tratamiento (haloperidol).
Diagnóstico Lupus eritematoso sistémico (criterios ulceras orales, derrame pleural bilateral, ANA, fotosensibilidad, artritis/artralgias, trastorno del ánimo depresivo, episodio de manía/trastorno depresivo, lesiones desmielinizantes supratentoriales por enfermedad de pequeño vaso).
Comentario Debido a la edad de la paciente, así como a la ausencia de antecedentes personales de episodios maníacos y a la ausencia de trastornos bipolares en familiares de primer grado, desde el inicio del cuadro maníaco se sospechó un origen orgánico de este episodio (Tabla 1). Estableciéndose como diagnóstico diferencial de la etiología orgánica hipotiroidismo (suspensión brusca de hormona tiroidea) o lupus eritematoso sistémico (LES) (antecedentes analítico de anticuerpos antinucleares positivos, hipocomplementemia y clínica compatible).

Fuente:  http://www.elsevier.es/es-revista-psiquiatria-biologica-46-articulo-un-caso-mania-organica-diagnostico-13156030