11 de abril de 2016

Psicosis en el anciano




Psicosis
Introducción
En las últimas décadas ha habido un gran interés en el área de los síntomas psicóticos que se desarrollan por primera vez en la edad adulta. Las revisiones establecidas se han enfocado principalmente  sobre  dos  temas.  Primero,  las  características  nosológicas  de  la  sintomatología  psicótica  de inicio  tardío  (síndromes  parecidos  a  la  esquizofrenia)  (Howard,  2000)  y  los  síntomas  psicológicos y conductuales de la demencia (BPSD por sus siglas en inglés) (Finkel, 1996 y 2000). Segundo, las anormalidades neurobiológicas, especialmente factores neuroquímicos, neuropatológicos y genéticos que están implicados en la etiología de la psicosis en la edad adulta. (Foerstl, 2000, Luxemberg, 2000, Holmes, 2000).
Es de notarse el hecho de que en el área de los trastornos psiquiátricos de la edad adulta, la aparente distinción entre sintomatología esquizofrénica y síntomas psicóticos asociados con demencia no se refleja a menudo en la práctica clínica. Esto es, los pacientes a menudo se presentan con síntomas que  parecen  desafiar  los  límites  relativamente  arbitrarios  de  los  sistemas  nosológicos.  Aunque  el BPSD puede ser considerado sindromáticamente distintos de otras psicosis de inicio tardío, parece que  al  menos  un  subgrupo  de  pacientes  con  psicosis  parecida  a  la  esquizofrenia  de  inicio  tardío tiene un déficit cognitivo significativo (Barclay, 2000). Esta bien documentado que la esquizofrenia de larga evolución está asociada con un deterioro cognitivo, aunque recientes estudios neuropatológicos no han identificado patología de tipo enfermedad de Alzheimer o cuerpos de Lewy en los evaluaciones post-mortem de estos pacientes.
Epidemiología
Estudios previos (Forsell, 1998, Henderson, 1998) reportan que la frecuencia de síntomas psicóticos en el adulto mayor está asociada con demencia, una historia previa de psicosis, limitaciones en las actividades de la vida diaria, alteraciones visuales, y apoyo social precario. Los estudios claramente demuestran que los síntomas psicóticos en su mayoría afectan a individuos que han sido afectados en edades más tempranas.
Sintomatología psicótica en la enfermedad de Alzheimer
En recientes estudios (Wilson, 2000, Paulsen, 2000) se ha evaluado la frecuencia, fluctuación  y evolución de los síntomas psicóticos durante la progresión de la enfermedad de Alzheimer, las alucinaciones estaban presentes en el 41% de los pacientes y los delirios en un 55%. La presencia de estos fenómenos  estaba  asociada  con  una  función  cognitiva  disminuida.  A  un  seguimiento  de  4  años, estos  pacientes  experimentaron  alucinaciones  en  un  69.5%  y  80.2%  experimentaron  delirios.  Las alucinaciones,  no  así  los  delirios,  estuvieron  asociadas  con  un  deterioro  cognitivo  más  rápido  en todas las mediciones. En otros estudios longitudinales de pacientes con enfermedad de Alzheimer, la incidencia acumulativa de alucinaciones y delirios fueron de 20.1% al primer año, 36.1% al segundo año, 49.5% al tercer año y 51.3% al cuarto año, lo cual sugiere que la severidad y frecuencia del deterioro cognitivo son predictores del desarrollo de delirios y alucinaciones. Las mediciones cognitivas altamente asociadas con delirios y alucinaciones fueron aquellas que evalúan la disfunción de lóbulos frontales. Los autores sugieren que sus hallazgos apoyan el modelo de hipofrontalidad de la psicosis (Jeste, 1992). Se especula que la depleción colinérgica desproporcionada en los lóbulos frontales puede reforzar los cambios conductuales que ocurren en un subgrupo de pacientes con enfermedad de Alzheimer.
Esquizofrenia de Inicio tardío
Históricamente, la esquizofrenia ha sido considerada como una enfermedad de la adultez joven. El consenso establecido por el Grupo Internacional de la Esquizofrenia de inicio tardío sugirió que la esquizofrenia con un inicio después de los 40 años debería ser llamada esquizofrenia de inicio tardío y ser considerada más bien como un subtipo de esquizofrenia que una enfermedad relacionada (Howard). Esta decisión fue basada sobre la evidencia de que la esquizofrenia con un inicio en la edad media es una enfermedad del neurodesarrollo más que una enfermedad neurodegenerativa.
Los factores de riesgo y la presentación clínica (que incluye síntomas positivos tales como alucinaciones, delirios, conducta bizarra y trastorno del pensamiento) de la esquizofrenia de inicio temprano son similares a aquellas asociadas con esquizofrenia de inicio tardío. La proporción autoreportada de los individuos con una historia familiar de esquizofrenia es similar entre los pacientes con esquizofrenia de inicio temprano y aquellos con esquizofrenia de inicio tardío (10%-15%)
Los  estudios  de  neuroimagen  de  los  pacientes  con  esquizofrenia  de  inicio  tardío  no  sugieren  la presencia de lesiones vasculares cerebrales, tumores u otras anormalidades que pudieran explicar el desarrollo de esquizofrenia en la vejez, aunque anormalidades estructurales no específicas tales como alargamiento de los ventrículos y presencia de hiperintensidad en la materia blanca puede ser más común en el inicio tardío que en el inicio temprano.La esquizofrenia de inicio temprano difiere de la de inicio tardío en relación con el género, preponderancia  del  subtipo  paranoide,  prevalencia  de  síntomas  negativos,  cognición  y  funcionamiento premórbido. Los individuos con un inicio de la esquizofrenia en la edad media o tardía son predominantemente mujeres. Los estrógenos pueden servir como un antipsicótico endógeno, enmascarando los síntomas esquizofrénicos en mujeres vulnerables hasta después de la menopausia.
Parece haber una alta prevalencia del subtipo paranoide de la esquizofrenia entre los pacientes con esquizofrenia de inicio tardío comparado con los pacientes con esquizofrenia de inicio temprano. Los pacientes con esquizofrenia de inicio tardío tienden a tener más alucinaciones auditivas, delirios con o sin alucinaciones y delirios organizados. Los pacientes con esquizofrenia de inicio tardío tienen bajos niveles de síntomas negativos en promedio (incluyendo embotamiento afectivo, alogia e inatención) que los pacientes con esquizofrenia de inicio temprano; sin embargo, los pacientes con esquizofrenia de inicio tardío tienen altos niveles de síntomas negativos comparados con sujetos normales.
En la realización de pruebas neuropsicológicas (después de corregir edad, educación y género), los pacientes con esquizofrenia de inicio tardío tienden a demostrar menos deterioro en el aprendizaje, abstracción y flexibilidad del pensamiento que los pacientes con esquizofrenia de inicio temprano.
Una gran proporción de pacientes con esquizofrenia de inicio tardío tienen una historia de matrimonio y ocupación exitosa y generalmente alto funcionamiento premórbido que los pacientes con esquizofrenia de inicio temprano.
Finalmente,  los  pacientes  con  esquizofrenia  de  inicio  tardío  típicamente  requieren  de  dosis  más bajas de medicación antipsicótica diaria comparado con pacientes de la misma edad con esquizofrenia de inicio temprano, aunque la respuesta a tales medicamentos es similar en ambos grupos .
Psicosis parecida a la esquizofrenia de inicio muy tardío
En el Consenso del Grupo Internacional de la Esquizofrenia de Inicio Tardío se propuso el término de psicosis parecida a la esquizofrenia de inicio muy tardío para aquellos pacientes, cuya psicosis iniciaba después de los 60 años (Howard, 1997). Los factores de riesgo y características clínicas de la esquizofrenia de inicio temprano, esquizofrenia de inicio tardío y la psicosis parecida a la esquizofrenia de inicio muy tardío son comparados en la tabla 4.6.1.
La psicosis parecida a la esquizofrenia de inicio muy tardío es una entidad heterogénea que incluye condiciones con etiologías tan diversas, como eventos vasculares cerebrales, tumores y cambios neurodegenerativos. La atención clínica y de investigación debe ser dedicada a la presentación, causa y curso de la enfermedad en pacientes que desarrollan síntomas psicóticos por primera vez en la vejez.
Trastornos  delirantes
Al menos 6% de los adultos mayores tienen síntomas paranoides tales como delirios persecutorios, sin embargo, la mayoría de estos individuos tienen demencia. La característica esencial de un trastorno delirante es un delirio no bizarro (por ejemplo, un delirio persecutorio, somático, erotomaniaco, de grandiosidad o celotípico) sin alucinaciones auditivas o visuales prominentes.  Los síntomas deben estar presentes al menos un mes. Cuando el trastorno delirante surge en la vejez, las características básicas de la personalidad se mantienen intactas, el funcionamiento externo de la esfera delirante preservado, pero el funcionamiento social comprometido. Para realizar el diagnóstico de un trastorno delirante, el clínico debe descartar delirium, demencia, trastornos psicóticos debidos a enfermedad médica o uso de sustancias, esquizofrenia y trastornos afectivos con características psicóticas. El curso del trastorno delirante persecutorio es típicamente crónico, pero los pacientes con otros tipos de delirios pueden tener remisiones parciales o recaídas.
Los factores de riesgo para el trastorno delirante incluyen una historia familiar de esquizofrenia o trastorno de personalidad por evitación, paranoide o esquizoide. La evidencia que apoya a la pérdida  auditiva como un factor de riesgo para la paranoia es controversial  Finalmente, la  inmigración  y  el  bajo  estrato  socioeconómico  pueden  ser  factores  de  riesgo  para  el  trastorno delirante (American Psychiatric Association).
Temas delirantes
Perjuicio
Este tema es frecuente en el envejecimiento, puede afectar las pertenencias y el dinero, la salud y la reputación. Cuando atañe los bienes, que es lo común, el sujeto tiene la convicción que diferentes personas, habitualmente vecinos, penetran en su vivienda donde mueven o dañan muebles u otros objetos  con  la  finalidad  de  perjudicarlo  y  de  robarle  dinero  y  pertenencias.  Otra  posible  manifestación sobre las pertenencias es la convicción que los familiares tienen la intención de despojar al paciente de su dinero y sus propiedades. En muchos casos, la convicción de que sus pertenencias son robadas no puede ser entendida como una idea paranoide, sino como el resultado de la necesidad del sujeto de luchar contra el aislamiento y de ubicarse de esta manera en el centro del interés de los demás. Gracias a este mecanismo, el anciano logra contrarrestar la depresión y la angustia, ya que produce menos angustia pensar me roban mis cosas que pierdo mis facultades.
Celos
Existe un rival (en ocasiones son varios) que puede lograr que la persona amada abandone al sujeto.
Este tiene la convicción que ha sido, es o será engañado por su cónyuge. Los celos se refieren a algo que uno tiene y que no quiere perder, los celos forman parte de las relaciones humanas y dentro de la relación de pareja cierto grado de los mismos puede ser considerado normal; sin embargo,  en muchos de los casos no resulta fácil fijar los límites entre los celos normales y los patológicos. Tanto en los ancianos sin trastorno demenciales, como en los que los presentan, los celos patológicos generan conductas de hostigamiento, vigilancia y agresión.
Negación y desconocimientos
Bajo esta rúbrica se reúnen diversos fenómenos psicopatológicos, aparentemente de diferente índole y tan dispares como la negación de la existencia de órganos corporales, la convicción delirante de una longevidad descomunal, la negación del deceso de un ser querido y la ilusión de los dobles y sus sucedáneos,  sin embargo existe un denominador común: la negación de una realidad, la cual según  el  concepto  original  de  Freud, “es  el  modo  de  defensa  consistente  en  que  el  sujeto  rehúsa reconocer la percepción de una realidad traumatizante”.
a) Delirio de las negaciones (Síndrome de Cotard)
Es bien conocido el hecho de que en la depresión mayor, melancólica, pueden presentarse ideas delirantes que han sido llamadas “congruentes con el estado de ánimo”. En un primer grupo, se trata en realidad de ideas depresivas como las de culpa, las autoacusaciones y las ideas autodevaluatorias que adquieren su carácter delirante por su oposición evidente con la realidad y por la  convicción  que  de  ellas  tiene  el  sujeto.  De  este  modo,  pueden  observarse  autoacusaciones delirantes que carecen de fundamento e ideas hipocondríacas, de negación o transformación de órganos, de duelo, ruina, indignidad, incurabilidad y catástrofe. En un segundo grupo, las ideasdelirantes se articulan con las ideas depresivas como en el caso de las ideas de influencia y de posesión diabólica.
b) Delirio de longevidad
El envejecimiento plantea el problema de la proximidad de la muerte y por ende, el de las pulsiones destructivas opuestas a las eróticas. Resulta difícil disociar entonces qué parte corresponde a la atracción que ejerce la muerte o su rechazo y qué otra pertenece al instinto de conservación o a la necesidad de amor. La proximidad de la muerte despierta reacciones ambivalentes, entre los polos del temor y del deseo. A lo anterior se agrega la evolución de las nociones de tiempo y espacio, acortándose  el primero y estrechándose el segundo. De este modo, una longevidad descomunal  podría  ser  vista  como  una  resistencia  eficaz  de  la  personalidad  y  como  un triunfo delirante sobre la muerte.
c) Negación del deceso
La negación del fallecimiento de un ser querido puede presentarse según diversas modalidades, desde una disposición general a negar todo (objetos, personas, acontecimientos); o dudas que tienden a persistir, sin dar lugar a un delirio; hasta una convicción inquebrantable, organizada en un sistema delirante.
La negación del deceso puede ser inmediata o retrospectiva. En el primer caso, el paciente, en
presencia del cuerpo o del féretro del ser querido, empieza a dudar de la identidad del fallecido o  de  la  veracidad  de  su  muerte.  Después  de  repetidas  y  prolongadas  vacilaciones,  la  duda  se convierte en convicción inquebrantable. La negación retrospectiva se observa cuando la noticia de la muerte ha sido aparentemente bien aceptada, en ocasiones con indiferencia, y posteriormente es negada  en forma delirante. La convicción se acompaña de conductas de espera o visita del difunto y de explicaciones con respecto a los motivos por los cuales el retorno no se produjo.
De cualquier manera puede verse como una forma de negar el afecto es decir, el sujeto no siente aflicción. Percibe la realidad dolorosa pero no quiere interesarse por ella, es como si el muerto no hubiese existido para él o mejor dicho, como si el sujeto no hubiera establecido lazos afectivos con el difunto.
d)  Desconocimientos y falsas identificaciones
1)  Síndrome de Capgras o “ilusión de los dobles”, descrito en 1923 por el autor que le dio su nombre y que consiste en la convicción de que algunas personas, en general familiares cercanos, han sido sustituidos por otras idénticas o casi idénticas, las que de esta manera se convierten en impostoras.  En  algunos  casos,  el  error  de  identificación  se  refiere  a  objetos,  por  ejemplo  muebles,  el propio domicilio o animales domésticos que no son los auténticos y han sido cambiados.
2)  Síndrome de Frégoli, denominado así en honor a un célebre actor, en el que el paciente cree que las personas cercanas se disfrazan con la finalidad de perjudicarlo
3)   Síndrome  de  intermetamorfosis  en  el  que  la  convicción  es  de  que  los  demás  intercambian  su aspecto físico y su forma de comportarse.
4)  Síndrome de doble subjetivo, cuando es el propio paciente quien cree tener un doble que actúa independientemente de él.
Erotomanía
Es generalmente definida como la ilusión delirante de ser amado
. El delirio se basa en un postulado fundamental:  el  objeto,  es  decir  la  persona  por  la  que  el  paciente  se  cree  amado  y  que  pertenece  a  un rango social más elevado que el sujeto y quien ha empezado a declarársele, es el que ama más o el único que ama. De esto se deriva que el objeto no puede ser feliz ni puede tener un valor completo sin el sujeto; el objeto es libre, si está casado su matrimonio está roto o no es válido. El erotómano está convencido, además, de otros temas: el objeto lo vigila y protege contantemente, el sujeto ha tenido conversaciones indirectas con él.
Tratamiento
La prescripción de psicofármacos en la población anciana constituye una práctica clínica habitual, dado que la prevalencia de trastornos psiquiátricos en este segmento de la población llega a ser de hasta un 10%- 25%. El aumento de la esperanza de vida ha supuesto que los adultos con trastornos psiquiátricos lleguen a la tercera edad padeciendo aún su trastorno, o bien que sea en este momento cuando se produce la primera manifestación de alteración mental; de hecho algunos trastornos psiquiátricos son propios de esta edad como la demencia, los cuadros confusionales o delirium, pero también los trastornos mentales de inicio habitual en el adulto pueden hacerlo por primera vez en el anciano, por ejemplo, la depresión, los trastornos adaptativos, los trastornos de ansiedad, o incluso, aunque parezca algo sorprendente, problemas de consumo de sustancias como el alcohol o abuso de benzodiazepinas.
Los agentes antipsicóticos atípicos tales como la clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona y aripiprazol son los medicamentos de elección para el adulto mayor con síntomas psicóticos  y  trastornos  relacionados.  Debido  a  que  los  adultos  mayores  son  más  susceptibles  a  los síntomas extrapiramidales, toxicidad y sedación se tiene que “iniciar lento y seguirse lento” en el uso de estos medicamentos.
Tratamiento de la Esquizofrenia y de los trastornos delirantes
Requieren aproximadamente la mitad de la dosis otorgada a los pacientes jóvenes, en promedio del 25 – 33 % de la dosis utilizada en un paciente esquizofrénico joven. Los pacientes con psicosis secundaria a demencia, típicamente requieren del 15 al 20% de la dosis utilizada en pacientes jóvenes con psicosis, por que la psicosis en la demencia frecuentemente remite y es posible que después del tratamiento, el episodio psicótico se resuelva. La risperidona y olanzapina son los medicamentos  antipsicóticos  más  estudiados  en  la  vejez  (Jeste,  2003),  la  eficacia  de  estos  medicamentos  ha sido  demostrada  en  seguimiento  a  8  semanas  en  ensayos  clínicos  controlados  en  pacientes  con esquizofrenia crónica. En promedio los pacientes reciben en promedio 2mg de Risperidona y 10mg de Olanzapina. La experiencia ha sido positiva en relación con los síntomas negativos, los efectos colaterales extrapiramidales se reportan en 9% y 16% respectivamente. Como sabemos el uso de haloperidol se asocia a mayor presencia de síntomas extrapiramidales, pero puede ser usado en el adulto mayor. La presentación de acción prolongada de la risperidona ha demostrado ser eficaz y generalmente bien tolerada en el adulto mayor con esquizofrenia hasta por 50 semanas (Kennedy, 2003). La risperidona a altas dosis incrementa el riesgo de síntomas extrapiramidales, con olanzapina se puede presentar hipotensión ortostática, sedación, ganancia de peso y el riesgo de desarrollar hiperglucemia y diabetes tipo 2.
La medicación antipsicótica que puede ser eficaz en adultos mayores con trastornos delirantes se considera que es la olanzapina y  risperidona, pero puede ser difícil su adherencia al mismo debido a sus efectos colaterales.
Tratamiento de la psicosis en la Demencia
Los antipsicóticos atípicos tales como clozapina, risperidona, olanzapina y quetiapina han demostrado ser adecuados agentes en el tratamiento de pacientes con psicosis y demencia. En estudios controlados con dosis de 1 a 2 mg. al día de risperidona se ha demostrado mayor efectividad que el placebo para reducir los síntomas psicóticos y comportamiento agresivo,  sin embargo dosis de 2mg. o más, se asocian al mismo tiempo con mayor riesgo de síntomas extrapiramidales. En relación con olanzapina a dosis de 5mg al día disminuye los síntomas psicóticos y comportamiento disruptivo (Street, 2000).
se recomienda la monoterapia antipsicótica, sobre todo en la demencia con agitación y con ideas delirantes. En cambio no existe un consenso cuando sólo existe agitación sin ideas delirantes; en este caso sólo un 60% de los expertos recomiendan el uso de un antipsicótico. En ambas situaciones se recomienda risperidona 0,5 a 2 mg/día, quietapina 50 a 150 mg/día, olanzapina 5 a 7,5 mg/día y ziprasidona 20 a 60 mg/día durante períodos de 3-6 meses. Recientemente se ha aconsejado que no se utilicen la risperidona ni la olanzapina en casos de demencia, sobre todo con factores de riesgo vascular añadidos, al haberse descrito algunos casos de ancianos con accidentes vasculares tras su uso. Cabe destacar que la isma advertencia se da para los fármacos típicos como el Haloperidol
 Tratamiento Electro convulsivo en Psicogeriatría
Esta indicado especialmente en aquellos pacientes con depresión endógena severa y riesgo de suicidio o mal estado general, que no responden favorablemente al tratamiento farmacológico. La edad no es una contraindicación.
Tratamiento psicosocial
Debe  ser  adjunto  a  la  terapia  farmacológica.    En  ensayos  clínicos  controlados,  se  ha  demostrado  que  la Terapia  Cognitiva  Conductual  ayuda  a  los  paciente  adultos  mayores  con  esquizofrenia crónica, no sólo para su autocuidado, sino también para su reincorporación a una función social (Granholm, 2005)