9 de abril de 2016

Trastornos psicóticos en el anciano: NO todo es Demencia



FUENTE: http://www.alcmeon.com.ar/11/42/09_Monchablon.htm

Psicosis en la tercera edad
Alberto Monchablon Espinoza1

Se estima que la patología psiquiátrica estaría presente en el 12% de la población geriátrica. Aproximadamente el 0,1% de los individuos de edad avanzada tendría una esquizofrenia o trastorno esquizofreniforme. Estas cifras de prevalencia varían según los criterios de clasificación nosológica (DSM-IV y CIE10) que son de dudosa sensibilidad para la geronto-neuropsiquiatría. En una investigación argentina de 1994 se estudió la prevalencia de los trastornos neuropsiquiátricos en una población de 100 personas internadas en residencias geriátricas, elegidas al azar, de la ciudad de Buenos Aires. (Taragano y col). Se encontró un total de 81,2% de trastornos neuropsiquiátricos. El porcentaje para las psicosis en general era del 4,7%, para el síndrome confusional 5,8% y para la depresión 9,4%.
En la última etapa de la vida, se presentan cinco tipos de psicosis:

1) el grupo autóctono y propio de esta edad: las psicosis involutivas.
2) psicosis esquizofrénicas tardías.
3) psicosis bipolares tardías
4) desarrollos delirantes crónicos (paranoias tardías).
5) el grupo de psicosis sintomáticas de afecciones intracerebrales, extracerebrales- intracorporales y extracorporales: las demencias, las psicosis confusionales, psicosis en los pacientes medicados con agonistas dopaminérgicos.

Si bien este esquema es sencillo, la edad del paciente representa una encrucijada que dificulta aún más el diagnóstico diferencial. Quizá el mayor desafío esté en la acción terapéutica posible en esta edad, manifestado por dos hechos: la medicación debe ser más cuidadosamente administrada, por un lado, y por el otro, el entorno socio-familiar, a veces, con problemas más marcados que en otros períodos de la vida, debe ser cuidadosamente manejado. En términos generales, es muy distinto manejar un joven psicótico que un anciano psicótico. La contemplación clínica en todos sus aspectos deberá ser mayor y más minuciosa en este último.
Es importante fijar una fecha o un límite de lo que es involución y sabemos que es imposible de situar. Ubicar la edad de 60 años es una posibilidad. Otra sería ubicarla luego de la menopausia y/o andropausia lo cual llevaría esta cifra hacia los 50 años. La otra es llevarla hacia adelante, hacia el verdaderamente anciano, esto es hacia los 65-70 años en adelante. Todos sabemos que hay personas de 65 años que biológicamente parecen menos y, personas de 50 que parecen avejentados. Haciendo esta salvedad es que entonces el panorama psicótico de la tercera edad se torna quizá más amplio.
Las psicosis involutivas
El origen histórico de la paranoia de la involución se lo debemos a Kleist. El opinaba que los síntomas psicóticos nacen bajo la influencia del proceso involutivo. Posteriormente dijo que estas psicosis se desarrollaban sobre la base de la constitución hipoparanoide. La enfermedad es más rara en el hombre. Nunca surge una demencia (defecto) posterior, ni una decadencia del lenguaje. Como tampoco surge con la evolución una demencia de tipo arterioesclerótica y/o Alzheimerizada.
Clásicamente hay dos tipos de psicosis involutivas: la paranoia involutiva y la depresión psicótica involutiva. Para que este diagnóstico sea firme deben cumplirse dos postulados: 1) debe descartarse con seguridad la existencia de alguna encefalopatía atrofiante actual y 2) no deben registrarse antecedentes de enfermedad mental en este paciente. De haber antecedentes en la familia deberá reformularse el diagnóstico para descartar una esquizofrenia tardía y o una psicosis maníaco-depresiva de inicio tardío.
La paranoia involutiva
Esta es una psicosis persecutoria, de instalación insidiosa, que tiene sus características bien definidas. No es una paranoia en el sentido estricto, pues aquí, como se verá, el discurso psicótico es inverosímil y poco lógico. Estos cuadros delirantes persecutorios tienen la característica de presentarse únicamente en la edad involutiva de los pacientes. Esto es, generalmente pasados los 60 años. Es fundamental que no haya habido en toda la historia de estas personas algún cuadro semejante. Son entonces cuadros delirantes persecutorios instalados en sujetos libres de antecedentes y de alguna enfermedad cerebral incipiente. Sólo sufren de la normal involución. El hecho es que estos estados persecutorios lo organizan con sus vecinos. Se va gestando una persecución y perjuicio, por parte de éstos, de una manera sostenida y tenaz. Pero, y aquí está lo particular, es que además de poner en relación sin motivo auto-referencialmente, creen que sus vecinos los molestan tirándoles basura desde la ventana de arriba, que todos los ruidos que se escuchan son hechos a propósito para molestarlos; pero llegan más lejos, les envían polvos envenenados por debajo de la puerta, a través de la cañería de agua, de gas y eléctrica, le interfieren la luz, el teléfono, la radio y la televisión, etcétera. Expresan estos acontecimientos tan inverosímiles con notable convicción y hacen una defensa airada del mismo. Fuera de esta situación son personas completamente normales. Atormentan a sus familiares, pero no abandonan para nada sus obligaciones y tareas habituales. Por lo general tienen buena respuesta neuroléptica, presentando autocrítica posterior. Este hecho es esencial. Además, estas psicosis involutivas suelen ser recurrentes, por lo que, deberá plantearse alguna terapéutica antirecurrencial eventual2.
Ejemplo de una paranoia involutiva:
Caso J.L. de 62 años. Concurre acompañada por su hija. Hace unos meses comenzó a decir que sus vecinos la estaban molestando con ruidos de todo tipo. Que corren muebles, zapatean, taconean y ponen música a todo volumen, exclusivamente para perjudicarla a ella y no dejarla en paz. Además, cuando se encuentra con ellos a la salida del edificio no la saludan o hacen señas que ella interpreta como de burla, o al pasar a su lado la paciente notó que la rozaron con la ropa. Se fue a su departamento y bajo un foco de luz observó que su ropa rozada por la del vecino aludido estaba sucia, es más: tenía como un polvo, que interpretó como que se lo tiraron cuando la rozaron, pero éste era un polvo envenenador colocado con toda intención. En otra ocasión notó, cuando pasaban al lado de su puerta, que le tiraban un polvo particular, también envenenador, lo que la llevó a colocar trapos de piso y burletes en la puerta de entrada. Además notó que cuando sus vecinos sacudían la ropa en la ventana de arriba, también le enviaban estos polvos envenenadores. Dejó de abrir las ventanas y selló todo con cintas adhesivas y burletes. También comenzó a decir que la estaban molestando a través de la cañería de agua y de gas enviándole ciertos gases, que ella podía distinguir por el olor, y disminución del chorro de agua. Todo esto era un verdadero complot de sus vecinos de arriba para perjudicarla y lograr que se vaya. En otro momento atribuyó una caída tensional de la luz también a sus vecinos, siempre con el afán de molestarla. El aspecto de la paciente es correcto, pulcro y educado. Está bien vestida. Por lo demás se muestra de buen ánimo, visita a su nietas, les compra regalos, ayuda a su hija, sale con pocas amigas. No registra antecedentes de enfermedad mental de ningún tipo. Su rendimiento intelectual es el esperable para su edad. Jubilada docente. No se detectan fallas de memoria. Está perfectamente ubicada en la realidad. Cuando se toca el tema de los vecinos de su casa dispara con tono elevado y convincente este delirio persecutorio. No admite y se enoja que se dude o que se la contradiga. Las verificaciones que hizo su hija con los vecinos y con el portero fueron negativas y pudo comprobar que eran familias normales, que vivían como cualquier familia común, dice su hija. Ésta fue la razón que finalmente motivó a la hija a traer a su madre a un psiquiatra, ya que al principio le creyó, salvo cuando surgió el tema de los polvos envenenadores que le resultó poco creíble. La paciente no acepta para nada estar enferma y mucho menos tomar medicación. De acuerdo con la hija se decide administrarle haloperidol forte gotas sin que la paciente sepa. Se logra cierta regularidad en la ingesta de unos 5 mg./día de haloperidol. A los 15 días se logra una atenuación del cuadro clínico, pero le apareció acatisia y temblor, que obligó a reducir la dosis a la mitad. El estado delirante se mantenía intacto. La hija decide llevarla a su casa donde está durante tres meses. Allí, que también es un edificio de departamentos, no surgió en ningún momento lo mismo, pero mantuvo intacto lo de su casa. Cada tanto iba a su casa para limpiar y volvía a notar las mismas cosas agravadas por la falta de limpieza. Salvo este núcleo delirante que la paciente manifestaba sólo en el seno de su casa, era una persona completamente normal. Este estado tuvo después varias remisiones. Incluso tuvo un episodio depresivo que obligó a darle antidepresivos. Finalmente, ante otra situación clínica persecutoria semejante, la familia y la paciente aceptan tratamiento electroconvulsivante que tolera perfectamente, remitiendo completamente luego de 8 sesiones.
La depresión involutiva: (depresión psicótica involutiva)
Esta es una depresión psicótica de la tercera edad. Es sin duda un diagnóstico difícil. Es un episodio depresivo mayor tardío en el mismo concepto de las esquizofrenias tardías. Si bien pueden presentarse factores desencadenantes, también puede suceder que haya algún grado de encefalopatía previa o paralela. Hay que evaluar cautelosamente. Por supuesto, no deben haber antecedentes previos depresivos y, deben descartarse las otras formas depresivas (reactivas, distimias, sintomáticas, etcétera), que de hecho son mas frecuentes y que son tratadas en el gran capítulo sobre depresión en la tercera edad. La depresión psicótica tardía surge inmotivadamente y sin antecedentes de episodio similar en la historia del paciente. A veces el cuadro clínico de comienzo es un intento cruento de suicidio. Por lo tanto, deben darse los criterios para la depresión mayor con elementos psicóticos. Acá también operan bien los antidepresivos y es excelente la respuesta, cuando puede usarse, el tratamiento electroconvulsivante. Las formas clínicas, y esto es esencial, no son uniformes pues hay mucho polimorfismo, con diferentes contenidos depresivos. El DSM-IV y el CIE 10 no dan cuenta de esta situación con claridad. Si bien los contenidos depresivos de la tercera edad son clásicamente: la ruina económica, la hipocondría y la culpa; el panorama depresivo psicótico es más complejo y pueden presentarse, entonces, varias formas depresivas involutivas (melancolías involutivas). Dada la semejanza entre las depresiones psicóticas del adulto sólo queda opinar que son, éstas mismas psicosis, que se presentan en la tercera edad desencadenas por el proceso involutivo. Son de hecho poco frecuentes. Lo más común es, que ante la presencia de una psicosis depresiva en un anciano se encuentren antecedentes de episodios semejantes entre sus antecedentes, que a veces la familia desconoce. Cuando entrevistamos a estos pacientes puede suceder que surjan las siguientes ideas y contenidos depresivos:
Ideas depresivas: Son ideas anormales que aparecen en varios niveles emocionales. Estas pueden ser:         Ideas hipocondríacas
                               Ideas de ansiedad
                               Temores
                               Ideas de inferioridad
                               Autoacusaciones
                               Ideas de alienación
1-Ideas hipocondríacas: son temores acerca del bienestar corporal y sobre la posibilidad elevada de estar enfermo de algo grave.
2-Ideas de empobrecimiento: sentimiento de desvalorización en el plano económico, que no concuerda con la realidad del paciente.
3-Ideas de inferioridad: idea depresiva de sentirse en inferioridad de condiciones en comparación con otras personas.
4-Ideas de autodenigración: idea depresiva en donde los pacientes están convencidos de haber cometido cualquier pecado, a veces el peor. No creen ser inferiores a otros, sino, más despreciables que otros (autodesprecio).
5-Ideas de autotortura: idea depresiva en donde los pacientes creen que sufrirán y morirán, que deberán sufrir las peores torturas él y su familia. Aparece aquí, la capacidad de entrelazar los sentimientos del sufrimiento propio con el sufrimiento de sus familiares. Las ideas surgen frecuentemente en forma exagerada.
Fenómenos de alienación:
1-desrealización: son trastornos de la percepción, en los cuales los objetos externos provocan en el paciente una sensación de extrañeza.
2-alienación de la percepción corporal interna: los pacientes se quejan de que su cuerpo esta interiormente cambiado, no debido a nuevas sensaciones, sino debido a la falta de sensaciones. Sostienen principalmente que no sienten su cuerpo, sus brazos o sus piernas, que no tienen sensaciones y que todo parece muerto.
3-delirio nihilista: es el grado más severo de alienación. La conclusión a la que frecuentemente llegan los pacientes es que su cuerpo está muerto y que por lo tanto ya no pueden morir (delirio de Cotard).
4-alienación de los órganos de los sentidos: se refieren a experiencias sensoriales puntuales. Se quejan de que ya no tienen gusto, olfato o sensibilidad tactil, que no perciben realmente el frío, el calor o dolor (melancolía anestésica).
5-alienación de las representaciones: los pacientes se quejan de que no pueden representarse íntimamente las cosas; sus vivencias pierden rápidamente vida, pero a pesar de ello las describen minuciosamente, lo que demuestra que aún conservan su normal poder de representación puramente gnósico.
6-alienación del campo de la afectividad/enfriamiento de la vida emocional: estos fenómenos de alienación pertenecen por completo al campo de la afectividad, originándose subjetivamente la impresión de enfriamiento o apagamiento afectivo. Una ausencia de sentimientos componen el contenido de las repetidas quejas de los pacientes. La felicidad y la tristeza ya no los conmueve. La capacidad de compartir los sentimientos con otros (simpatía), en la alegría y la tristeza está severamente alterada. Los pacientes se quejan de que no tienen ningún sentimiento cálido por otra gente o por su familia.

Ideas ansiosas o angustiosas:
       Ideas de referencia
       Ideas hipocondríacas
       Ideas de pecado
       Ideas de ser torturado
       Ideas de ser asesinado
       Ideas de pérdida de sus familiares
Ideas de referencia: se desarrollan a partir de sensopercepciones normales sobre acontecimientos del entorno, por ejemplo se deducen amenazas por ciertas conductas de otras personas, también pueden deducir de sus actividades y de sus alrededores, que ellos son considerados inferiores o pecadores o, que alguna cosa mala les espera.
En el síndrome de referencia ansioso: Los eventos incomprensibles a menudo despiertan el temor de que algo esta siendo planeado en su contra.
En el síndrome de referencia irritado: Se producen reinterpretaciones hostiles del entorno.
Ideas persecución/desconfianza: los pacientes tienen la convicción de ser perseguidos, otras veces expresan hostilidad hacia presuntos perseguidores, pero no hay elaboraciones ulteriores.
Ideas de penitencia: ideas por las cuales el paciente cree que será castigado por supuestas culpas cometidas. Pueden ser referidas a sí mismos y/o a sus familiares.
Ejemplo de delirio de culpa
Paciente de 62 años sin antecedentes psiquiátricos que inicia con un cuadro depresivo. Durante la internación dice: “que es culpable de todo lo que ha sucedido en su casa, especialmente de la enfermedad de su esposo porque no lo ha ayudado como correspondía, que le ha faltado como esposa por que no cumplió su rol correctamente. Que realmente ha hecho sufrir a todos a causa de sus errores como madre, como ama de casa, que por ello se siente pecadora y tiene que pagar, se siente culpable y pecadora. Que no hizo las cosas bien, que sus hijos tuvieron problemas por su culpa, que su esposo quedó sin trabajo por lo mismo, su hijo abandonó el colegio y también ella es culpable. Incluso es culpable de problemas de sus vecinos y que ha habido accidentes, en la ruta próxima a su domicilio, en donde también es culpable, ella se siente culpable de males ajenos a su propia casa y familia. Dice con animo depresivo:… “si soy culpable de todo, Dios me está castigando y con justa razón, pues está sufriendo mucha gente, muchos males de este mundo son por consecuencia de gente pecadora como yo que debería morir”… “matenmé ya, matenmé ya (se angustia y llora), no me ayuden, no merezco nada”… Fondo depresivo angustioso intenso. Mejora notablemente con 8 aplicaciones de TEC. Se va de alta.

En todas estas formas depresivas siempre existe un riesgo de suicidio elevado y son de tratamiento mas complejo y mas dificultoso. Además presentan cierta tendencia a la cronicidad. Es en la melancolía en donde hay mayor inhibición psicomotriz y en donde pueden presentarse todos los contenidos depresivos acá presentados.
Hay una depresión psicótica que evoluciona hacia una rigidez tipo parkinsoniana, y es ladepresión involutiva psicoanquilosante rígida de Medow, que es muy rara, pero suele verse. Es una depresión psicótica de la tercera edad, mas frecuente en mujeres. Se inicia con una depresión ansiosa, quejosa y con temores monótonos. Se agrega, luego, inhibición con rigidez generalizada y amimia. Al ser predominante la inhibición cede la agitación angustiosa pero surgen movimientos digitales (pulgar e índice). Es una inhibición rígida con intranquilidad apremiante dígitomotora. Más adelante se agrega negativismo. Pueden estar así durante años, siendo una depresión de mal pronóstico. Pero, tratada tempranamente se evitan estos cuadro de rigidez marcada que llevan a la postración y a la muerte. Sería, entonces, esta depresión psicoanquilosante una forma evolutiva maligna de la depresión involutiva. Nosotros hemos tratado con TEC estas depresiones y hemos observado su parcial remisión tanto de la rigidez como del ánimo depresivo angustioso, pero la tendencia a la recidiva es muy elevada. Sin duda el diagnóstico diferencial es con la enfermedad de Parkinson.
Esquizofrenias tardías
Las psicosis delirantes pueden ser agudas o crónicas. Tradicionalmente, siempre se presentaron clínicamente tres grandes sistemas delirantes crónicos: los delirios esquizofrénicos crónicos, las parafrenias y las paranoias.
Las parafrenias son sistemas delirantes crónicos polimorfos, inverosímiles, absurdos, con lapsus lógicos y lingüísticos. Esto implica que se presentan varios elementos psicopatológicos en la misma enfermedad y simultáneamente, por ejemplo: delirios múltiples, alucinaciones, falsos recuerdos, disgregación del pensamiento, etcétera. Es poco probable una psicosis parafrénica, en el sentido estricto, que se presente con un sólo fenómeno psicopatológico. El monomorfismo no pertenece a la parafrenia, sí el polimorfismo. La única excepción es la parafrenia fonémica de Leonhard, en donde el singular fenómeno son las alucinaciones acústico-verbales crónicas. Y respecto de la esquizofrenia paranoide, quizá la más conflictiva, la idea delirante, que puede ser una sola, surge en la constelación de síntomas negativos de la serie esquizofrénica, este grupo de síntomas, generalmente, se instala mucho antes y recién es diagnosticado en la tercera edad.
Originariamente las parafrenias eran un grupo independiente de las esquizofrenias. La escuela alemana de Leonhard incluye a todas las parafrenias en el grupo sistemático de las esquizofrenias paranoides. Por lo general están presente siempre fenómenos alucinatorios.
Según Pelegrín Valero el diagnóstico diferencial entre la esquizofrenia y el trastorno delirante crónico es:



Trastorno delirante
Ausencia de antecedentes familiares de esquizof.
Personalidad previa paranoide
Presencia de factores precipitantes
Sin deterioro de la personalidad
Delirio bien sistematizado
Cierta comprensibilidad lógica
Alucinaciones no dominantes
Ausencia de síntomas primarios
Ausencia de trastornos del pensamiento
Funciones cognitivas conservadas
Evolución crónica
Escasa respuesta a los neurolépticos
Esquizofrenia tardía
Presencia de antecedentes familiares
Personalidad previa esquizoide
Ausencia de factores precipitantes
Deterioro ligero y ocasional
Delirio poco sistematizado
Escasa comprensibilidad lógica del delirio
Alucinaciones frecuentes
Síntomas primarios posibles
Posible trastornos del pensamiento
Déficit cognitivos posibles
Evolución crónica
Respuesta parcial a los neurolépticos          



Las formas clínicas de las parafrenias son según Leonhard:
Parafrenia Hipocondriaca (forma alucinatoria crónica)
Depresión + cenestopatías +
 influenciación + voces

-Alucinaciones cenestopáticas, provenientes del exterior, vivido como tormento, tortura o abuso, (se menciona frecuentemente la electricidad).
-Fonemas o alucinaciones acústico-verbales.
-Delirio absurdo explicativo, secundario, sobre las cenestopatías.
-Vivencias de influenciación.
-Pueden haber alucinaciones gustativas, olfatorias; raramente ópticas.
-Sonorización del pensamiento.
-Cenestopatías y voces atribuidas a aparatos ubicados en algún lugar, que operan a distancia.
-Alucinaciones reflejas: un ruido cualquiera (alguien que tose) es como si le cortaran el estómago.
-Distima depresiva, ánimo disconforme malhumorado.
-Personalidad relativamente bien conservada.
-El comienzo es con estados depresivos con frecuentes intentos de suicidio.
-Pensamiento desconcentrado o distraído en las pruebas.
-El paciente habla de sus voces, no dialoga con ellas, como sucede con la parafrenia fonémica.
Parafrenia fonémica (psicosis benigna alucinatoria crónica)
-La forma más atenuada de las esquizofrenias sistemáticas.
-Síntomas dominantes: las alucinaciones acústico-verbales, faltan las alucinaciones hipocondríacas, olfatorias y gustativas.
-Las voces están estrechamente vinculadas al pensamiento (pueden hablar con sus voces).
-A veces dicen que las voces serían mas bien pensamientos, pudiendo llegar a la sonorización del mismo).
-Creen que todo el mundo conoce sus pensamientos.
-Las voces se refieren a aquello que desagrada a los pacientes, a lo que temen o que les resulta penoso.
-Raramente o nunca se refieren a aparatos externos.
-A veces dicen que las voces vienen del interior de su cuerpo (estómago, pecho laringe etcétera).
-Las alucinaciones ópticas son escasas.
-El estado afectivo es equilibrado, bien conservado, son participativos e interesados.
-Tienen un pensamiento difuso en las pruebas.
-No hay o son muy escasas las ideas delirantes.
Parafrenia Afectiva
Síndrome referencial inicial progresivo, con alucinaciones e ideas de grandeza (psicosis progresiva de referencia de Kleist).
El afecto patológico descripto para la paranoia es decisivo para la  PA.
Severa angustia, ideas de referencia y alucinaciones.
Alucinaciones hipocondríacas referidas al mundo exterior.
Estado de éxtasis, síndrome expansivo extásico.
Angustia-irritación  síndrome de referencia irritable.
Todo puede presentarse simultáneamente.
Las alucinaciones pueden ser masivas (en todos los sentidos).
Pueden haber falsos reconocimientos.
El diagnóstico diferencial: la psicosis de angustia-felicidad, por un lado, y la parafrenia fantástica,  por el otro.
Ideas de grandeza.
Gran parentezco con la paranoia.
Lo esencial es el afecto patológico, muy sensible a los neurolépticos.
La PA es más frecuente en la mujer.
Delirio de referencia irritado.
Delirio de grandeza crónico.
Parafrenia fantástica
Forma delirante y alucinatoria.
Las alucinaciones acústico-verbales son predominantemente desagradables, insultos.
Las alucinaciones cenestopáticas son semejantes a la parafrenia hipocondríaca.
Las alucinaciones ópticas son más impresionantes.
(Alucinaciones escénicas)
Ideas fantásticas (absurdas).
Desconocimiento de personas.
Ideas de grandeza.
La idea absurda es responsable de la formación fantástica.
Las agitaciones afectivas jamás son tan marcadas como en la parafrenia afectiva.
Fallas lingüísticas (deslices).
Parafrenia confabulatoria
Vivencias de ensoñación.
Confabulaciones (historias sensacionales).
Relatos muy fantásticos presentados en una secuencia ordenada y relacionada en un todo coherente.
En la parafrenia fantástica las afirmaciones absurdas aparecen sin sentido y fuera de toda relación ordenada.
El relato confabulatorio se debe a falsificaciones de los recuerdos o alucinaciones del recuerdo presentados con claridad sensorial.
En las confabulaciones están presentes todos los campos sensoriales.
Alteraciones de la percepción.
Pensamiento gráfico.
Humor bastante elevado.
A pesar de las desmesuradas ideas de grandeza se adaptan bien a la vida del hospital.
Parafrenia expansiva
Los enfermos están más penetrados por su delirio de grandeza.
Las ideas de grandeza no son tan desmesuradas como en los fantásticos o en los confabuladores.
Comportamiento afectado, altisonante, ungido
Escasas manifestaciones alucinatorias.
Cuando ya está instalada es una forma pura delirante.
Trastornos del pensamiento importantes (viscosidad lingüística).
La hipocondríaca, la fonémica y la incoherente son completamente alucinatorias.
En los fantásticos se equilibran lo delirante y alucinatorio.
Protestan y hacen referencia a su posición superior.
Pose del delirante expansivo (visten llamativamente, caminan altivamente, hablan afectados, con expresiones altisonantes y retorcidas.
Pobreza de ideas.
Puede haber confabulaciones.
Con frecuencia llevan escritos enigmáticos con la cual se dan importancia.
Aplanamiento afectivo y pérdida de la iniciativa.
Parafrenia incoherente
Típica forma alucinatoria.
Pensamiento severamente perturbado.
Constante escuchar voces.
Murmuraciones
Mirada distraída y esquiva.
Excitaciones alucinatorias contra las voces.
Pueden aparecer ideas de grandeza.
Apáticos y pobres de impulso.
Incoherencia manifiesta.
Psicosis maníaco depresivas tardías
Aunque infrecuente, suelen presentarse bipolos endógenos tardíamente. Estos deben diferenciarse de algunos bipolos latentes detonados por un accidente vascular cerebral, por el uso de antidepresivos, pos-traumatismo de cráneo, en su momento por la sífilis cerebral, etcétera. Quizá la única forma de diferenciarlos sea, que los primeros tiene antecedentes familiares y los segundos no. Por lo que una manía en un anciano siempre debe estudiarse clínicamente para descartar una encefalopatía, quizá la causa más común. Por otra parte el síndrome maníaco no suele verse con toda su sintomatología, como sucede en el adulto no geronte. Son estados hipomaniformes en donde a veces predomina la irritabilidad sobre la euforia. Otras, suele suceder que el bipolo se instale en una personalidad determinada previamente, por ejemplo, muy religiosa, y que el estado hipomaniforme lo transforme en un delirio místico. Acá habrá que diferenciarlo con una esquizofrenia tardía a forma delirante mística (con alucinaciones religiosas y delirio de inspiración).
Paranoias tardías
La frecuencia de presentación de los delirios paranoicos, que como sabemos, son delirios desarrollados crónica e insidiosamente en estructuras previas de personalidad y, que se observan en la etapa media de la vida. Pero, perfectamente pueden presentarte como tales, en la tercera edad. Obviamente, una caracteropatía paranoica puede descompensarse en la involución y, sobre un ánimo desconfiado organizar un delirio interpretativo de persecución. Lo mismo sucede en algunos casos con el delirio de celos, aunque siempre debe tenerse presente que no sea secundario o síntoma de una demencia arterioesclerótica incipiente, alcoholismo. A veces, esta idea de celos hacia el cónyuge puede ir asociada con la idea de estar siendo envenenando. También, el delirio sensitivo de relación de Kretschmer puede surgir en mujeres solteras de 60 años. Es rara la erotomanía, pero si tienen mucho contenido sexual ciertas organizaciones delirantes en mujeres solteras, que creen o sospechan que saben de sus intimidades, o que, alguien las acecha sexualmente. También puede verse a personalidades hipocondríacas que se tornan paranoicas en la tercera edad.
También se observan delirios persecutorios de este tipo, sin antecedentes previos, en pacientes ciegos: delirio paranoide de los ciegos, y en pacientes sordos: delirio paranoide de los sordos/hipoacúsicos, que se desarrollan en aquellos pacientes predispuestos. Obviamente, no todos los ancianos ciegos o sordos organizan estos tipos de delirios. Incluso delirios de celos o celotipías delirantes suelen observarse en pacientes gerontes normales. La paciente dice: “que su esposo la engaña” cuando a simple vista éste es incapaz, ya que, está enfermo, medicado y agobiado y, sin embargo la paciente afirma que “sale con mujeres jóvenes y que allí gasta todo su dinero”. Este tipo de afirmaciones sobre la infidelidad de un cónyuge, descartado que sea un proceso alcóholico previo, -donde también suele verse con más frecuencia-, debe ser considerado como un desarrollo delirante celotípico en una estructura previa de personalidad. Quizá, hayan sido celópatas toda su vida y, en la involución, se manifiestan cuasi delirantemente. Es notable además, como estos sistemas se atenúan con el tratamiento neuroléptico. Son frecuentes las recidivas.
Hay formas graves y formas leves, unas permanentes y otras que remiten. Otras de propensión periódica. Posiblemente la unidad psicopatológica sea el desarrollo delirante sobre una caracteropatía paranoica. Estos pacientes sufren, son agobiantes, su mundo está estrechado y angostado. A veces suele observarse el modelo de la folie a deux o locura de a dos o de a tres, en donde la segunda involucrada suele ser una débil mental o una esquizofrenia de larga data.
Finalmente, dentro de las paranoias tardías se presentan, muy raramente, sobre una personalidad previa místico religiosa delirios místicos, de inspiración, megalomanía religiosa, acompañado a veces de síntomas alucinatorios de tipo también místico. En estos tipos de psicosis pueden haber descompensaciones en el sentido de agitación psicomotriz. Son muy sensibles a la medicación neuroléptica aunque el delirio místico religioso se sostiene en el tiempo de una manera solapada. Es notable la indemnidad intelectual de estos pacientes.

Psicosis paranoicas o delirios paranoicos crónicos
1- Psicosis interpretativa de Serieux y Capgras
a- persecución (interpretación paranoica de persecución)
b- megalomanía (interpretación paranoica de grandeza)
2- delirio pasional de Clérambault
a- delirio de reivindicación
1- los querellantes procesales (paranoia querulante)
2- los idealistas apasionados (paranoia apasionada o fanática)
3- los inventores delirantes (paranoia de los inventores)
4- delirio hipocondríaco (paranoia hipocondríaca )
b- la erotomanía (paranoia del amor)
c- el delirio de celos o celotípico (paranoia de celos)
3- delirio sensitivo de relación de Kretschmer                                                                                                          

Los trastornos orgánicos y las psicosis confusionales
La Confusión Mental es un trastorno que se refiere a dos situaciones diferentes:
1)- psicopatológica pura, esto es, la perteneciente a las psicosis endógenas estrictamente, debida a un trastorno del pensamiento (del curso, de la asociación lógica del mismo y al mantenimiento de la idea directriz). El dato semiológico esencial es la perplejidad (frente a si mismo, frente al mundo, frente al cuerpo etc). Notablemente, la atención, la sensopercepción y la memoria –los fundamentos de la lucidez- pueden estar normales. Pero el pensamiento también puede estar alterado tanto en su curso como en su contenido por situaciones afectivas.
2)- más vinculada a la neurología y la clínica médica, ya que, se produce un descenso del nivel de conciencia, o sea pérdida de la lucidez, pudiendo terminar luego de diferentes gradaciones, en el coma (abolición de la conciencia). Esta confusión mental, entonces es mucho más orgánica y mucho más reversible, aunque en términos generales, la primera, la endógena remite rápidamente con neurolépticos y, la segunda, la orgánica cuando desaparecen las causas que la provocaron, se regulariza prontamente. Semiológicamente la mirada se muestra con el clásico párpado velado o caído, el adormilamiento, que no excluye categóricamente a la perplejidad, pero el descenso del nivel de conciencia, remata en su abolición. En ambos casos –endógena y orgánica-, el paciente no puede comprender la realidad y por consiguiente no puede dirigir sus acciones. En las psicosis de la tercera edad lo mas frecuente de observar es la confusión mental orgánica o sea los descensos del nivel de conciencia, siempre no-lúcidos.

Psicosis exógenas (orgánicas) agudas breves.
-Delirium.
-Síndrome amnésico orgánico agudo.
-Alucinosis orgánica aguda.
-Síndromes delirantes orgánicos episódicos.
-Síndromes afectivos orgánicos episódicos.
-Síndromes conductuales desinhibidos
-Síndromes ansioso-panicosos orgánicos episódicos

(Las intoxicaciones endógeno-exógenas, abstinencias a sustancias, epilepsias del lóbulo temporal, vasculopatías cerebrales, infecciones y los cuadros post-encefalo-traumáticos, son las causas más frecuentes).

El diagnóstico diferencial entre delirium y demencia es crucial ya que el primero con seguridad remite y la segunda tiene un curso inexorablemente malo, salvo las demencias reversibles como la demencia por hipotiroidismo, pelagra, Hakim-Adams, etcétera. Según Frierson:
El delirium presenta:
Comienzo agudo
Déficits cognitivos múltiples
Curso fluctuante
Descenso del nivel de conciencia
Déficit mnésico
Fallas en el lenguaje
Signos neurovegetativos
Antecedentes de abuso de sustancias
La demencia:
Déficits cognitivos múltiples
Déficits mnésicos
Fallas en el lenguaje
Tendencia a la irreversibilidad
Antecedente de abuso de sustancias
Debemos recordar que presentan manifestaciones psicóticas la epilepsia del lóbulo temporal, al igual que la corea de Huntington, la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple, las neoplasias de cerebro, las arterioesclerosis cerberal etc. Entre estos síntomas figuran: ideación delirante persecutoria, alucinaciones múltiples, síndrome de Capgras (delirio del doble), percepciones delirantes, etcétera.
La enfermedad tiroidea, los trastornos adrenales y el lupus eritematoso sistémico diseminado están entre los que producen mayormente síntomas psicóticos.

Confusión mental aguda.
· Perplejidad ansiosa.
· Trastorno de la motricidad y del lenguaje.
· Descenso del nivel de conciencia (párpado velado o caído).
· Desorientación.
· Delirio onírico (inquietud ocupacional).
· Alteraciones somáticas generales.
· Síndrome de Korsakoff agudo.
· Delirio agudo.

Las formas clínicas de la confusión mental son:
-Delirium.
-Incoherente pura.
-Incoherente alucinatoria.
-Incoherente delirante.
-Incoherente agitada.
-Incoherente asténico-depresiva.
-Formas combinadas
Las manifestaciones psicoticas agudas de la demencia de Alzheimer, arterioesclerótica y otras
Los episodios alucinatorios y delirantes son habitualmente de corta duración. Sin embargo, pueden ser más durables las ideas delirantes de persecución, sobretodo ideas de perjuicio. Las ideas de persecución son con frecuencia vagas, siempre estereotipadas y relacionadas con las personas más próximas que lo rodean (vecinos, familiares).
Ejemplo de un delirio persecutorio y de perjuicio
Paciente de 69 años sin antecedentes de enfermedad mental, con deterioro cognitivo marcado; ésta concurre con su esposo diciendo que éste la engaña con una vecina mucho más joven, que entra a su casa por la parte de atrás, ya que ha encontrado huellas, olor a perfume que también se lo ha encontrado al esposo que tiene 78 años. Además, siente olor extraño y gusto en el mate cocido, concluyendo que éste quiere envenenarla para irse con la otra. Cree que lo tiene dominado al marido con brujerías. Se siente incluso perjudicada porque le deja basura en el fondo de su casa. Durante la noche tiene agitación delirante alucinatoria. Dice que hay personas en su habitación. Teme que la maten para robarle los riñones. Su esposo sigue siendo un cómplice. Con haloperidol en gotas mejoró notablemente pero, presentó rápidamente síntomas extrapiramidales. Se deprimió y mejoró parcialmente con citalopram. Luego se le administró zuclopentixol en gotas también con buen resultado inicial. También es excelente la risperidona en solución. Muy polimedicada clínicamente. Se le incluyó donepecilo sin mayores cambios cognitivos. Finalmente logra estabilizarse con estos antipsicóticos reduciendo esta convicción delirante oscilante.

Otro tipo de delirio involutivo, vinculado a algunas formas delirantes hipocondríacas zoopáticas externas es el delirio de Ekbom, que es un particular delirio, en donde el enfermo cree firmemente estar parasitado externa o internamente. Por lo general, la idea de una parasitosis interna en los órganos, pertenece al círculo de las psicosis endógenas, más precisamente, a la depresión psicótica hipocondríaca (con o sin delirio hipocondríaco), que se presenta en personas más jóvenes; en cambio, la parasitosis externa surge en pacientes mayores, generalmente asociados con trastornos orgánicos cerebrales como la arterioesclerosis cerebral. Se trata, en lo básico, de un síndrome alucinatorio táctil con fenómenos seudo-alucinatorios visuales, con interpretación delirante secundaria. Sigue la línea básica de alucinaciones seguidas de un delirio hipocondríaco. Previamente, pueden registrarse cenestopatías superficiales en la piel como disestesias, picazón, pinchazos, pruritos, etcétera. y que, un buen día, el paciente interpreta como “gusanitos debajo de la piel”. Generalmente éste ya se está aplicando pomadas antipruriginosas o ha consultado un dermatólogo, etcétera. Continuando, dice, que siente como le caminan, por lo cual surge un fenómeno nuevo, ya que de una picazón o un prurito común y comprensible, pasa a la sensación de que algo le camina por debajo de la piel y remata con la idea del “agusanamiento” debajo de la piel, verdaderamente una ectoparasitosis delirante. Lo que se sacan generalmente como producto del rascado intenso (lesiones por rascado) son trozos pequeños de la capa cornea de la piel, pero ellos lo ven como la confirmación de tales gusanitos o bichitos. Muestran con mucha seguridad y certeza, a tales gusanitos, que traen en una gasa como prueba: …“mírelos, ve que son gusanitos,... ya sé que están muertos”. Además, estos pacientes tienen sintomatología cognitiva en grado variable. Están deteriorados, seniles, ansiosos, con antecedentes de hipertensión arterial, de haber padecido algún ACV o algún episodio confusional episódico. Son pacientes que generalmente están tratados por estos problemas médicos.
Ejemplo de un delirio de dermatozoos
Paciente de 72 años que padece un cuadro depresivo crónico leve-moderado tratado con antidepresivos; tiene además, déficits cognitivos algo acentuados pero, está lúcida y orientada. El hecho es que un día trae una gasa donde dice que: “hay unos gusanitos que viven debajo de la piel de su antebrazo y, que los ha sacado del mismo, apretando con los dedos el lugar que más le pica, que tiene estos bichitos en la piel y siente como le caminan, que cada tanto, algunos afloran ya que los tiene debajo de la piel y logra sacarlos, son como unos hilitos blancos muy chiquitos”, además, siente una gran picazón y se rasca continuamente, tiene lesiones por rascado. Algunas de estas costras, élla los ve como estos bichitos y son los que realmente están en la gasa. El esposo me pide si se pueden hacer estudiar en un laboratorio, ya que duda. Lo mandamos al laboratorio e informan restos de capa cornea de la piel, le muestro el resultado a la paciente y me pide hacer otro análisis con otra muestra ya que dice se pueden haber equivocado. Se le hacen tres análisis más con el mismo informe y este resultado contundente no logra alejar de su pensamiento la convicción de tener gusanitos debajo de la piel. Siempre insiste con la gasa. Incluso pensando que en la gasa tales gusanitos pueden destruirse, se extrae uno directamente en el laboratorio (se arranca un pedazo de piel de la zona de lesiones por rascado y lo miramos directamente al microscopio y no hay gusanos). Esta evidencia es la única vez en que la veo dudar y aceptar que todo esto pueda ser producto de su propia imaginación, por lo demás, está mejorando con el tratamiento. Estos pacientes deben ser tratados con antipsicóticos típicos o atípicos y eventualmente combinar con antidepresivos. La evolución es favorable en el transcurso de los meses con oscilaciones.
Una forma clínica delirante especial es el delirio de Capgras (delirio del doble). Si bien puede vérselo en el marco esquizofrénico, en edades mas tempranas, es mas frecuente observarlo en la tercera edad. Generalmente, por lesión del hemisferio derecho. Una paciente post-accidente vascular cerebral dice que su esposo es su esposo, inmediatamente de verlo, pero luego dice que no lo es, para luego afirmar que es un doble, que lo han reemplazado por otro, y este último es un impostor. En el reconocimiento noético o intelectual de un rostro íntimo, la paciente afirma que es su esposo, pero surge el desconocimiento pático, íntimo, afectivo; no lo siente su verdadero esposo y remata con una explicación delirante secundaria: me lo han suplantado por otro (delirio del doble).
En otras situaciones como la agnosia de la mitad del cuerpo o hemisomatoagnosia, puede surgir el delirio de duplicación corporal, generalmente post-accidente cerebrovascular; el paciente suele afirmar, o que tiene duplicado la mitad de su cuerpo, o que tiene pegada a su cuerpo a otra persona, sobretodo de noche, que incluso abusa sexualmente de ella, que cuando mira para verlo, éste se escapa rápidamente para volver a aparecer. Obviamente, sobre este trastorno somatoagnósico se organiza una interpretación delirante secundaria.
Consideraciones sobre la terapéutica
El arsenal terapeútico está limitado por factores biológicos y psicológicos. Entre los primeros tenemos: 1)- la farmacocinética diferencial en el anciano, 2)- enfermedades hepáticas, renales o sistémicas de la vejez, comórbidas con o sin tratamiento, 3)- interacciones medicamentosas con la inevitable polifarmacia actual de esta edad. Y entre los psicológicos: reacciones vivenciales anormales de desesperanza y espera de la muerte, que hacen que no quieran medicarse ni tratarse, además, si agregamos una falta de conciencia adecuada, de continencia social y familiar, la soledad, el desamparo, etcétera, hace que el tratamiento efectivo esté lleno de dificultades para una buena adherencia. De todos modos, todos los antidepresivos de última generación pueden ser administrados. Con los antipsicóticos típicos y atípicos en gotas y en solución es generalmente fácil solucionar los trastornos delirantes de esta etapa.
Conclusiones
Siempre el diagnóstico y el tratamiento de las psicosis en la tercera han sido un gran desafío para el clínico general y el psiquiatra. Pues si bien las psicosis serían, por un lado, una prolongación de la clínica tradicional en la edad geriátrica, surgen, por otra parte, elementos propios en esta etapa, situaciones clínicas completamente diferentes, tal cual son las demencias y todos los cuadros clínicos, precisamente de esta edad, capaces de producir, además de diferentes deterioros cognitivos, síntomas psicóticos variables.
Las psicosis del anciano pueden ser formas crónicas, evolutivas o no de psicosis preexistentes (esquizofrenias, parafrenias) o cuadros psicóticos de aparición inicial en la tercera edad. El diagnóstico clínico exhaustivo es imprescindible para evaluarlas fehacientemente. Por ello, es fundamental, un estudio completo, hasta donde se pueda, de estos pacientes. No pueden hoy obviarse los estudios de neuroimágenes, neurofisiológicos y neuropsicológicos, como tampoco, el estudio de todo el cuerpo.
Por lo tanto las psicosis de la tercera edad abarcan un amplio campo patológico y requiere de esfuerzos avezados interdisciplinarios para su diagnóstico y tratamiento.
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Notas al pie:
1 Médico Psiquiatra, Doctor en Medicina, Prof. Adjunto Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Jefe del Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Neuropsiquiátrico Braulio Moyano, Buenos Aires, Argentina.
2 Quien conozca la clasificación de Leonhard de las Psicosis endógenas pensará inmediatamente en la Parafrenia Afectiva (PA) o síndrome progresivo de referencia irritado, similar al que estamos refiriendo. Cabría hablar, entonces, de PA tardías. Pero en la forma involutiva los vecinos no entran a su casa , no tienen la convicción como en la PA que han entrado  y han revuelto todo. Además, la PA tiene elevada carga familiar.