28 de junio de 2016

Trastorno Disocial: Sociopatia. Criterios Diagnósticos del DSM-V


En la cuarta edición revisada del manual The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR; American Psychiatric Asso- ciation, 2000), el Trastorno Disocial (TD) se localizaba en la desaparecida categoría “Trastornos de Inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia”. En el DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) aparece agrupado bajo el nuevo epígrafe “Tras- tornos Perturbadores, del Control de Impulsos y de Conducta”, junto con el Trastorno Negativista De- safiante (TND), el Trastorno Explosivo Intermi- tente, el Trastorno Antisocial de la Personalidad (TAP), la Piromanía, la Cleptomanía y otros tras- tornos perturbadores, del control de impulsos y de conducta especificados y no especificados. El apar- tado engloba trastornos que presentan déficit en el control emocional y comportamental que, a diferen- cia de trastornos de otras categorías con déficit similares, se manifiestan en forma de comporta- mientos que violan los derechos de los demás y/o conducen al individuo a conflictos significativos con las normas sociales o las figuras de autoridad.
Por lo que respecta a la definición y criterios diagnósticos, no ha habido modificaciones en el  DSM-5. La característica esencial del TD es un patrón de comportamiento, repetitivo y persistente, en el que se violan derechos básicos de otras per- sonas o normas sociales que se consideran ade- cuadas para la edad del individuo. Se define por la presencia de tres (o más) criterios de un total de 15 que deben haber estado presentes durante los últimos 12 meses, de los cuales uno en los últimos seis. Los 15 criterios se clasifican en cuatro catego- rías de comportamientos generalizados: 1) agresión a personas y animales, 2) destrucción de la propie- dad, 3) fraudulencia o robo y 4) violaciones graves de normas. Para establecer el diagnóstico de TD también se requiere que provoque una interferen- cia clínicamente significativa en el funcionamien- to social, académico o laboral.
 


Dada la gran heterogeneidad de los comporta- mientos de las personas con TD, el DSM-OV-TR contemplaba dos especificadores: edad de inicio y gravedad. El DSM-5 los mantiene y añade uno nue- vo. El especificador edad de inicio distingue los subtipos infantil o adolescente. La característica di- ferenciadora es que al menos uno de los criterios del TD empiece antes de los 10 años de edad. El DSM- 5 añade un nuevo subtipo, denominado “no especi- ficado”, para aquellos casos en los que resulta di- fícil determinar la edad de inicio del primer sín- toma. Esta diferenciación tiene que ver con la con- sistente evidencia sobre la asociación entre un ini- cio temprano de problemas de conducta y com- portamiento antisocial persistente a lo largo del ciclo vital y sobre la existencia de correlatos di- ferentes en función de la edad de inicio (Moffitt, 2003). El TD de inicio infantil parece estar más relacionado con persistencia de los problemas de conducta, con disfunción e inestabilidad familiar, con problemas temperamentales, con déficits neuro- psicológicos y cognitivos, y con cierta vulnerabilidad genética. El TD de inicio adolescente se rela- ciona con más niveles de rebeldía y mayor recha- zo de las normas convencionales. Presenta asocia- ciones más débiles con factores familiares nega- tivos y problemas temperamentales y cognitivos, menor riesgo genético y generalmente se debe a formas negativas de aprendizaje social en el grupo de iguales. Se han propuesto mecanismos causa- les diferentes (proceso transaccional disfuncional versus exageración del proceso normativo de la rebelión adolescente) (Moffitt, 2006). El especifi- cador gravedad conserva los tres niveles: leve, mo- derado y grave.
La principal novedad del DSM-5 es la apari- ción del especificador con emociones prosociales limitadas. Esta etiqueta da cuenta de los rasgos “dureza e insensibilidad afectiva” (DIA), caracte- rísticas que han mostrado relativa estabilidad a través de la infancia y la adolescencia, que tienden a estar asociadas con problemas de conducta más graves, delincuencia o agresión, que presentan ma- yor heredabilidad y que muestran una peor respuesta al tratamiento. Los niños y adolescentes con TD con y sin rasgos DIA difieren en sus característi- cas emocionales, cognitivas y de personalidad. To- do ello le convierte en un especificador clínica- mente relevante.

 Las cuatro características más importantes son: 


Ausencia de remordimiento o culpa: La persona no se siente mal o culpable cuando hace algo incorrecto (excluir el remordimiento cuando se manifiesta solo si es descubierta y/o ante la po- sibilidad de recibir un castigo). Muestra una ausen- cia total de preocupación por las consecuencias ne- gativas de sus acciones.

 Dureza-falta de empatía: La persona no tiene en cuenta y no se preocupa por los senti- mientos de los demás. Es descrita como fría e in- sensible. Se muestra más preocupada por los efectos de sus acciones sobre sí misma que sobre los demás, incluso cuando producen un daño sus- tancial a otros
 

Despreocupación por el rendimiento: La persona no muestra preocupación por un rendimiento bajo/problemático en la escuela, en el trabajo o en otras actividades importantes. No se esfuerza lo suficiente para conseguir un buen rendimiento, incluso cuando las expectativas puestas en el mismo son evidentes, y generalmente culpa a otros de su pobre desempeño.

Afecto superficial o deficiente: La persona no expresa sentimientos o no muestra emocio- nes a los demás, excepto de una forma que parece superficial o poco sincera, o cuando dichas expre- siones se utilizan para obtener alguna ganancia. 


Para indicar este especificador, deben haberse manifestado dos (o más) características de manera persistente durante al menos 12 meses y en relacio- nes y contextos múltiples. Son necesarias múlti- ples fuentes de información para evaluar los crite- rios del especificador. Se precisa que, además de autoinformes individuales, se consideren informes de otras personas que han conocido al individuo durante largos periodos de tiempo (p.ej., padres, profesores, compañeros de trabajo, otros miem- bros de la familia, iguales).
En el DSM-IV-TR, si el patrón comportamen- tal del sujeto satisface los criterios tanto de TD como de TND, el diagnóstico de TD debe ocupar el lugar preferente y el TND no debe diagnosti- carse. El DSM-5 contempla que se puedan realizar ambos diagnósticos. 

Bibliografía:


1. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental dis- orders, fourth edition, text revision (DSM-IV- TR). Washington, DC: Autor.
2. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental dis- orders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychia- tric Publishing