Hasta hace poco más de un mes, la Organización Mundial de la Salud declaró la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), la enfermedad causada por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus-2 (SARS-CoV-2), una pandemia global.La escala de interrupción que La pandemia de COVID-19 que ha tenido en la sociedad ha sido masiva y sin precedentes. A partir del 16 de abril de 2020, el coronavirus ha infectado a más de 2 millones de personas y se ha cobrado la vida de 144,341 en todo el mundo.
El principal enfoque de salud pública al comienzo de la pandemia fue "aplanar la curva" o reducir la velocidad de transmisión de COVID-19, con un énfasis particular en proteger a los ancianos, los inmunocomprometidos y aquellos con afecciones respiratorias y otras afecciones médicas que los puso en mayor riesgo de resultados más severos si están infectados. Sin embargo, a medida que entramos en el segundo mes del cierre de COVID-19 y luchamos con la idea de una nueva "normalidad", el impacto de la crisis de COVID-19 en otras poblaciones vulnerables, incluidas las personas con enfermedades mentales graves (EMG) como esquizofrenia y trastorno bipolar, cambia a un mayor enfoque.
Riesgo potencialmente mayor de exposición e infección por coronavirus. La esquizofrenia y el trastorno bipolar se asocian con déficits cognitivos, incluida la disfunción ejecutiva. Además, las personas con EMG comprenden un grupo privado de derechos, con menor nivel educativo y alfabetización en salud, en promedio, en comparación con la población general. Dichos factores pueden dificultar que las personas con SMI encuentren información precisa sobre COVID-19 y organicen, evalúen y traduzcan la información de salud en comportamientos que reduzcan el riesgo de exposición e infección. Esto es especialmente cierto dada la velocidad y la naturaleza en constante evolución de la nueva información y orientación sobre COVID-19, así como la cantidad preocupante de "ruido" en forma de información engañosa o falsa que circula en las redes sociales e incluso en algunos medios de comunicación convencionales.
Los comportamientos negativos relacionados con la salud también pueden aumentar el riesgo de infección. Algunos estudios sugieren que los pacientes con EMG pueden tener tasas más bajas de adherencia al tratamiento para afecciones médicas (aunque los datos son mixtos). Por lo tanto, es posible que los pacientes, especialmente aquellos que están más gravemente enfermos, tengan más dificultades para cumplir con las medidas de higiene protectoras, las órdenes de quedarse en casa y otras pautas de salud durante esta pandemia. El consumo de tabaco es otro comportamiento adverso relacionado con la salud que es mucho más común en EMG(64% en esquizofrenia y 44% en trastorno bipolar frente a 19% en personas sin enfermedad psiquiátrica) . El contacto con fómites contaminados con virus es uno de los mecanismos de La infección por coronavirus y el acto de fumar, que involucra las manos y los cigarrillos posiblemente contaminados y otros aparatos de fumar que entran en contacto frecuente con la boca, pueden elevar el riesgo.
Finalmente, las personas con EMG enfrentan un mayor riesgo de exposición e infección por coronavirus debido a las barreras estructurales que pueden dificultar su capacidad de poner en cuarentena con éxito en el hogar. EMG se asocia con mayores tasas de falta de vivienda y vivienda inestable. Según una estimación, el 20% de los pacientes con esquizofrenia y el 17% de los pacientes con trastorno bipolar no tienen hogar. Estas cifras sugieren que un número desproporcionado de pacientes con EMG puede carecer de la necesidad básica de Un lugar seguro en el que practicar el distanciamiento social. Además, para los pacientes que residen en entornos comunitarios, como refugios, unidades psiquiátricas y hogares grupales, puede haber un mayor riesgo de contagio, como ocurrió en Corea del Sur, donde 101 de 103 pacientes en una unidad psiquiátrica contrajeron COVID-19 y 7 murieron . De manera similar, en Nueva York, se encontró que las personas con discapacidades que viven en hogares grupales tenían 5.3 veces más probabilidades que la población general de desarrollar COVID-19 y 4.9 veces más probabilidades de morir de él. Unidades psiquiátricas y otros entornos de salud conductual a menudo están diseñados para facilitar las interacciones sociales, con pacientes y personal que interactúan en espacios cerrados. A diferencia de los pisos médicos, es menos probable que las unidades psiquiátricas estén equipadas con equipo de protección personal (EPP), y el personal puede tener menos capacitación previa y experiencia en prácticas de control de infecciones. Estos factores, agravados por la escasez mundial de EPP y la dificultad continua de acceder a las pruebas, crean desafíos desalentadores para los entornos de atención colectiva, donde la infección por coronavirus en un solo paciente o miembro del personal podría propagarse rápidamente y tener consecuencias potencialmente mortales.
Probabilidad de peores resultados de COVID-19. El coronavirus causa una enfermedad grave, con complicaciones como neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda, shock séptico y daño renal agudo, en aproximadamente el 16% de los casos, según datos de la pandemia temprana. Los casos severos están asociados con la presencia de condiciones coexistentes, como diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), inmunodeficiencia y cáncer. Incluso sin incluir COVID-19 en el cálculo, los pacientes con SMI ya tienen una tasa de mortalidad que es 3.7 veces mayor que la del población general, con el exceso de muertes atribuible en gran medida a enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Los factores relacionados con la enfermedad (por ejemplo, inactividad física debido a síntomas negativos) y el tratamiento (es decir, trastornos metabólicos causados por medicamentos antipsicóticos atípicos) aumentan las tasas de enfermedad cardiovascular y diabetes en pacientes con SMI. El consumo de tabaco también causa enfermedad pulmonar y una capacidad pulmonar reducida, lo que aumenta el riesgo de enfermedades más graves. Incluso antes de COVID-19, la incidencia de neumonía era mayor en la esquizofrenia y se asociaba con medicamentos antipsicóticos y el consumo de tabaco, entre otros factores. Además, la clozapina, que es el antipsicótico reservado para pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento, puede suprimir la función inmune y aumentar la susceptibilidad a infecciones como la neumonía.
Las razones por las cuales las afecciones médicas subyacentes causan una enfermedad COVID- más grave aún no se entienden completamente, pero ACE-2, el receptor al que se une el SARS-CoV-2 para causar infección, se expresa altamente en el corazón y los pulmones. El coronavirus se cree que causa lesiones agudas a las células alveolares y miocárdicas , que ya pueden estar comprometidas en enfermedades cardiovasculares y respiratorias. El uso de medicamentos antihipertensivos inhibidores de la ECA, que regulan la ACE-2, también puede desempeñar un papel en el aumento de la gravedad de las infecciones. Cualquiera sea el mecanismo, las afecciones médicas concomitantes en EMG, en combinación con el Los medicamen.tos utilizados habitualmente para tratar EMG pueden crear una tormenta perfecta para las complicaciones de COVID-19.
Los peores resultados también pueden resultar de demoras en recibir tratamiento. Los pacientes con EMG tienden a presentarse para recibir atención médica mucho más tarde en el curso de la enfermedad. La dificultad para reconocer y reportar de manera efectiva los síntomas físicos, ya sea debido a la reducción de la sensibilidad al dolor, anosognosia (alteración del conocimiento de la enfermedad), deficiencias cognitivas y motivacionales, interpretaciones delirantes sobre el cuerpo y / o negación, puede contribuir. Además, los pacientes con EMG tienden a tener menos recursos financieros y de otro tipo, viven en vecindarios más pobres con patrones menos favorables de uso y acceso a la atención, y reciben atención médica de menor calidad. Desafortunadamente, en el caso de un virus tan altamente transmisible como SARS-CoV-2, los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento no solo afectan la salud del individuo afectado sino que también tienen ramificaciones para la salud pública.
En respuesta a la pandemia, los proveedores de salud conductual basados en la comunidad se han visto obligados a cambiar de servicios presenciales en persona a visitas "virtuales" realizadas por teléfono o videoconferencia. Este cambio sísmico en el panorama de la atención de la salud del comportamiento tiene implicaciones significativas para las personas con EMG . Los enfoques de telesalud han permitido el acceso continuo a servicios vitales al tiempo que ayudan a limitar la propagación del virus. En general, se ha comprobado que la telesalud es factible y efectiva en el tratamiento de enfermedades mentales y aceptable para las personas con EMG. La propiedad de teléfonos móviles (incluidos los teléfonos inteligentes) es cada vez más común en todas las poblaciones, incluidas las personas con EMG y la evidencia sugiere que las preocupaciones con respecto a los pacientes 'la capacidad y la comodidad que utilizan dicha tecnología pueden ser infundadas.38 Sin embargo, habrá personas que tendrán dificultades o molestias para transmitir información por teléfono o videoconferencia. Y si bien la videoconferencia puede mejorar la conexión relacional, existe una sensación de "connivencia" que se pierde en las interacciones virtuales, y este fenómeno puede afectar desproporcionadamente a las personas que históricamente luchan por interactuar con sus tratadores. Los problemas de acceso y equidad entrarán en juego, ya que algunas personas no tendrán los recursos para obtener un servicio telefónico o de Internet, pueden carecer de suficientes minutos o datos sobre sus planes, o pueden no tener conocimientos técnicos para participar en una videollamada sin asistencia. Otros problemas de acceso a considerar incluyen la necesidad de contar con flujos de trabajo y tecnología que permitan el uso adecuado de los intérpretes, incluidos los de las poblaciones sordas y con problemas de audición.
Al igual que muchos otros, las personas con EMG pueden renunciar a la atención necesaria por temor a contraer el coronavirus en entornos como departamentos de emergencia, hospitales, laboratorios ambulatorios y farmacias. Es posible que los proveedores deban reconsiderar la necesidad y la frecuencia del trabajo de laboratorio de rutina para limitar la posible exposición de la comunidad al virus. Deben llevarse a cabo discusiones de riesgo-beneficio con los pacientes para evaluar el valor de los protocolos de monitoreo actuales en el caso de una pandemia. La Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. Ha publicado una guía que destaca la flexibilidad en los requisitos de monitoreo de clozapina durante la emergencia de salud pública COVID-19.39 Para garantizar que no se interrumpa el cumplimiento de la medicación, los pacientes pueden necesitar asistencia para establecer entregas a domicilio de farmacias. La administración de medicamentos inyectables de acción prolongada también puede convertirse en un desafío debido a problemas de personal y EPP inadecuados, lo que requiere una resolución creativa de problemas y un posible retorno a la medicación oral por un período de tiempo.
La pandemia de COVID-19 presenta desafíos para todos nosotros. Sin embargo, las personas con EMG pueden enfrentar desafíos aún mayores debido a la multiplicidad de factores que ponen a estas personas en riesgo de infección y complicaciones por coronavirus, así como al impacto masivo de las medidas de salud pública y los cambios asociados en la prestación de atención de salud mental. Es probable que estos factores sean aditivos y hagan que un segmento de la sociedad ya marginado sea aún más vulnerable. No hay duda de que esta pandemia está causando devastación en todo el mundo, pero podría decirse que la pandemia hace más para exponer los problemas que ya existen. Según el historiador y escritor Frank M. Snowden, epidemias como el coronavirus son "un espejo para la humanidad" . Él escribe: "Las enfermedades epidémicas no son eventos aleatorios que afligen a las sociedades de manera caprichosa y sin previo aviso. Por el contrario, cada sociedad produce sus propias vulnerabilidades específicas. ”
Referencias
1. Brote de enfermedad por coronavirus (COVID-19). La OMS caracteriza a COVID-19 como una pandemia. Sitio web de la Organización Mundial de la Salud. https://who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/events-as-they-happen. 11 de marzo de 2020.
2. Worldómetro del coronavirus. Sitio web de Worldometer. https://www.worldometers.info/coronavirus/. Consultado el 16 de abril de 2020.
3. Sheffield JM, Karcher NR, Barch DM. Déficit cognitivo en los trastornos psicóticos: una perspectiva de vida. Neuropsychol Rev.2018; 28 (4): 509-533. PubMed CrossRef Show Resumen
4. Hakulinen C, Elovainio M, Arffman M, et al. Situación laboral e ingresos personales antes y después de la aparición de un trastorno mental grave: un estudio de casos y controles. Psychiatr Serv. 2020; 71 (3): 250–255. PubMed CrossRef Show Resumen
5. Isohanni I, Jones PB, Järvelin MR, et al. Consecuencias educativas de los trastornos mentales tratados en el hospital: un seguimiento de 31 años de la Cohorte de Nacimientos de Finlandia del Norte de 1966. Psychol Med. 2001; 31 (2): 339–349. PubMed CrossRef Show Resumen
6. Tempelaar WM, Termorshuizen F, MacCabe JH, et al. Logro educativo en pacientes psiquiátricos y sus hermanos: un estudio basado en registros en 30,000 personas en los Países Bajos. Psychol Med. 2017; 47 (4): 776–784. PubMed CrossRef Show Resumen
7. Dickerson FB, Goldberg RW, Brown CH, y col. Conocimiento de diabetes entre personas con enfermedades mentales graves y diabetes tipo 2. Psicosomática 2005; 46 (5): 418–424. PubMed CrossRef Show Resumen
8. Dickerson FB, Kreyenbuhl J, Goldberg RW, y col. Un seguimiento de 5 años del conocimiento de la diabetes en personas con enfermedades mentales graves y diabetes tipo 2. J Clin Psychiatry. 2009; 70 (7): 1057-1058. PubMed CrossRef Show Resumen
9. Kim SW, Park WY, Jhon M, et al. Alfabetización en salud física y conductas relacionadas con la salud en pacientes con psicosis. Clin Psychopharmacol Neurosci. 2019; 17 (2): 279–287. PubMed CrossRef Show Resumen
10. Jurkowitz M, Mitchell A. Al principio del brote, los estadounidenses citaron afirmaciones sobre el nivel de riesgo y los detalles del coronavirus como noticias inventadas. Sitio web del Pew Research Center. https://www.journalism.org/2020/04/15/early-in-outbreak-americans-cited-claims-about-risk-level-and-details-of-coronavirus-as-made-up-news/ . 15 de abril de 2020.
11. Dolder CR, Lacro JP, Jeste DV. Adherencia a los medicamentos antipsicóticos y no psiquiátricos en pacientes de mediana edad y mayores con trastornos psicóticos. Psicosom Med. 2003; 65 (1): 156-162. PubMed CrossRef Show Resumen
12. Blixen CE, Kanuch S, Perzynski AT, et al. Barreras para el autocontrol de enfermedades mentales graves y diabetes. Am J Health Behav. 2016; 40 (2): 194–204. PubMed CrossRef Show Resumen
13. Kreyenbuhl J, Dixon LB, McCarthy JF, et al. ¿La adherencia a los medicamentos para la diabetes tipo 2 difiere entre individuos con o sin esquizofrenia? Schizophr Bull. 2010; 36 (2): 428–435. PubMed CrossRef Show Resumen
14. Dickerson F, Stallings CR, Origoni AE, et al. Fumar cigarrillos entre personas con esquizofrenia o trastorno bipolar en entornos clínicos de rutina, 1999-2011. Psychiatr Serv. 2013; 64 (1): 44–50. PubMed CrossRef Show Resumen
15. Zhou P, Yang XL, Wang XG y col. Un brote de neumonía asociado con un nuevo coronavirus de probable origen de murciélago. Naturaleza. 2020; 579 (7798): 270–273. PubMed CrossRef Show Resumen
16. Lan J, Ge J, Yu J, et al. Estructura del dominio de unión al receptor de pico de SARS-CoV-2 unido al receptor ACE2 [publicado en línea antes de la impresión el 30 de marzo de 2020]. Naturaleza. PubMed CrossRef Show Resumen
17. Leung JM, Yang CX, Tam A y col. Expresión de ACE-2 en los epitelios de las pequeñas vías respiratorias de fumadores y pacientes con EPOC: implicaciones para COVID-19 [publicado en línea antes de la impresión el 8 de abril de 2020]. Eur Respir J. PubMed CrossRef Mostrar resumen
18. Ayano G, Tesfaw G, Shumet S. La prevalencia de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos entre las personas sin hogar: una revisión sistemática y un metanálisis. BMC Psychiatry. 2019; 19 (1): 370. PubMed CrossRef Show Resumen
19. Folsom DP, Hawthorne W, Lindamer L, et al. Prevalencia y factores de riesgo para personas sin hogar y la utilización de servicios de salud mental entre 10.340 pacientes con enfermedades mentales graves en un gran sistema público de salud mental. Soy J Psiquiatría. 2005; 162 (2): 370–376. PubMed CrossRef Show Resumen
20. Kim MJ. Cómo una sala psiquiátrica de Corea del Sur se convirtió en un "desastre médico" cuando golpeó el coronavirus. El Correo de Washington. 29 de febrero de 2020. https://www.washingtonpost.com/world/asia_pacific/how-a-south-korean-psychiatric-ward-became-a-medical-disaster-when-coronavirus-hit/2020/02/29 /fe8f6e40-5897-11ea-8efd-0f904bdd8057_story.html.
21. Hakim D. "Golpeó nuestra puerta principal": los hogares para discapacitados ven un aumento de Covid-19. New York Times. 8 de abril de 2020. https://www.nytimes.com/2020/04/08/nyregion/coronavirus-disabilities-group-homes.html.
22. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al; Grupo de expertos en tratamiento médico de China para Covid-19. Características clínicas de la enfermedad por coronavirus 2019 en China [publicado en línea antes de la impresión el 28 de febrero de 2020]. N Engl J Med. PubMed CrossRef Show Resumen
23. Olfson M, Gerhard T, Huang C, et al. Mortalidad prematura en adultos con esquizofrenia en los Estados Unidos. JAMA Psiquiatría. 2015; 72 (12): 1172–1181. PubMed CrossRef Show Resumen
24. Recién llegado JW. Medicamentos antipsicóticos: riesgo metabólico y cardiovascular. J Clin Psychiatry. 2007; 68 (supl. 4): 8–13. PubMed Show Abstract
25. Chou FH, Tsai KY, Chou YM. La incidencia y la mortalidad por todas las causas de la neumonía en pacientes con esquizofrenia: un estudio de seguimiento de nueve años. J Psychiatr Res. 2013; 47 (4): 460–466. PubMed CrossRef Show Resumen
26. Haga T, Ito K, Sakashita K, et al. Factores de riesgo de neumonía en pacientes con esquizofrenia. Neuropsychopharmacol Rep.2018; 38 (4): 204-209. PubMed CrossRef Show Resumen
27. Dzahini O, Singh N, Taylor D, et al. Uso de drogas antipsicóticas y neumonía: revisión sistemática y metanálisis. J Psychopharmacol. 2018; 32 (11): 1167–1181. PubMed CrossRef Show Resumen
28. Turner AJ, Hiscox JA, Hooper NM. ACE2: de vasopeptidasa al receptor del virus del SARS. Trends Pharmacol Sci. 2004; 25 (6): 291–294. PubMed CrossRef Show Resumen
29. Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, et al. COVID-19 y el sistema cardiovascular. Nat Rev Cardiol. 2020; 17 (5): 259–260. PubMed CrossRef Show Resumen
30. Stubbs B, Thompson T, Acaster S, et al. Disminución de la sensibilidad al dolor entre las personas con esquizofrenia: un metaanálisis de estudios experimentales de inducción del dolor. Dolor. 2015; 156 (11): 2121–2131. PubMed CrossRef Show Resumen
31. Strauss DH, Spitzer RL, Muskin PR. Negación desadaptativa de enfermedad física: una propuesta para DSM-IV. Soy J Psiquiatría. 1990; 147 (9): 1168–1172. PubMed CrossRef Show Resumen
32. Iancu I, Strous R, Poreh A, et al. Reacciones de pacientes psiquiátricos hospitalizados a la epidemia de SARS: una encuesta israelí. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2005; 42 (4): 258–262. PubMed Show Abstract
33. Chow JC, Jaffee K, Snowden L. Disparidades raciales / étnicas en el uso de servicios de salud mental en áreas de pobreza. Soy J Salud Pública. 2003; 93 (5): 792–797. PubMed CrossRef Show Resumen
34. McGinty EE, Baller J, Azrin ST, et al. Calidad de la atención médica para personas con enfermedades mentales graves: una revisión exhaustiva. Schizophr Res. 2015; 165 (2–3): 227–235. PubMed CrossRef Show Resumen
35. Mutikani L. Coronavirus: más de 20 millones de estadounidenses han solicitado la prestación por desempleo. Sitio web del Foro Económico Mundial. https://www.weforum.org/agenda/2020/04/united-states-unemployment-claimants-coronavirus-covid19. 16 de abril de 2020.
36. Kasckow J, Felmet K, Appelt C, et al. Telepsiquiatría en la evaluación y tratamiento de la esquizofrenia. Clin Schizophr Relat Psicosis. 2014; 8 (1): 21–27A. PubMed CrossRef Show Resumen
37. Bashshur RL, Shannon GW, Bashshur N, y col. La evidencia empírica para intervenciones de telemedicina en trastornos mentales. Telemed J E Health. 2016; 22 (2): 87–113. PubMed CrossRef Show Resumen
38. Firth J, Torous J. Aplicaciones de teléfonos inteligentes para la esquizofrenia: una revisión sistemática. JMIR Mhealth Uhealth. 2015; 3 (4): e102. PubMed CrossRef Show Resumen
39. Política para ciertos requisitos de REMS durante la emergencia de salud pública de COVID-19: Orientación para profesionales de la industria y de la salud. Sitio web de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. https://www.fda.gov/media/136317/download. Marzo 2020.
40. Chotiner I. Cómo las pandemias cambian la historia. El neoyorquino. 3 de marzo de 2020. https://www.newyorker.com/news/q-and-a/how-pandemics-change-history.
Shinn AK, Viron M. Perspectivas sobre la pandemia de COVID-19 y las personas con enfermedades mentales graves. J Clin Psychiatry. 2020; 81 (3): 20com13412.