El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) surgió en 2019 y luego condujo rápidamente a una pandemia con casos generalizados de SARS y exceso de mortalidad. En respuesta, los esfuerzos de mitigación (incluido el distanciamiento social, la cuarentena y el cierre de empresas y escuelas) han resultado en una caída económica sin precedentes. Existe la preocupación de que estos estresores ambientales, aumentados por factores psicológicos, como la pérdida de control, el miedo a la muerte y la muerte y el aislamiento, estén contribuyendo a la aparición de resultados psiquiátricos de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) .1 Además , los coronavirus pueden inducir una desregulación cognitiva, emocional, neurovegetativa y conductual a través de mecanismos biológicos, incluida la neuroinvasión directa y la activación de la activación inmune. La evidencia creciente ha relacionado la activación inmune con la depresión y el comportamiento suicida, y según varios metanálisis grandes, los enfoques antiinflamatorios han demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión.
Muchas infecciones que involucran contacto hospitalario se asocian de manera predictiva con el suicidio, y los efectos conductuales máximos pueden tomar más de 6 meses después de la infección para desarrollarse por completo.3 Esto sugiere la preparación de sustratos inmunes celulares en lugar de efectos inmediatos. El cebado se define como una alteración (mejora más frecuente) de las respuestas posteriores por un estímulo inicial e implica cambios morfológicos y fisiológicos celulares. El cebado por la activación inmune que se desencadena por una infección (es decir, el primer golpe) no necesariamente induce síndromes psiquiátricos persistentes en sí mismo. Sin embargo, puede aumentar progresivamente la sensibilidad a los estímulos proinflamatorios comunes (es decir, el segundo golpe), que incluyen otras infecciones leves, conmociones cerebrales, exposición a alérgenos y contaminantes en el aire y estresores psicológicos. Además, los coronavirus parecen capaces de invadir directamente el sistema nervioso central (SNC) 4,5 por vía neural y hematógena. Las vías neurales implican el transporte del virus al SNC desde la cavidad nasal y la rinofaringe a través de los nervios olfatorio y trigémino y desde el tracto respiratorio inferior a través de los nervios vagos.4 La neuroinvasión hematógena ocurre a través del torrente sanguíneo y abarca 3 componentes dependientes de los cuales La célula está infectada por coronavirus en su camino hacia el SNC. Estos incluyen (1) leucocitos (predominantemente monocitos) que sirven como vehículo de diseminación al SNC, (2) células endoteliales que pertenecen a la barrera hematoencefálica o (3) células endoteliales de la barrera hematoencefálica ubicada en el ventrículos del cerebro, más específicamente en el plexo coroideo.
Si bien nuestra comprensión biológica y clínica de SARS-CoV-2 y COVID-19 está aumentando a un ritmo muy rápido, varios dominios clave siguen siendo poco conocidos. Primero, no conocemos la naturaleza de la inmunidad contra el SARS-CoV-2 y si transmite la prevención de la infección (inmunidad esterilizante) o la prevención de la enfermedad sintomática (inmunidad protectora) y por cuánto tiempo. Segundo, aunque algunos factores de riesgo genéticos, demográficos y clínicos han sido descubiertos y esperan su replicación, todavía no entendemos las fuentes de la considerable heterogeneidad en las manifestaciones clínicas y la gravedad de la enfermedad.
El SARS-CoV-2 y su predecesor SARS-CoV-1 obtienen acceso intracelular a través de la unión de sus proteínas espiga a la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), expresada predominantemente en los epitelios alveolares de los pulmones, los epitelios de otros tejidos y el cerebro. endotelia Esto condujo a la hipótesis obvia de que ACE2 puede ser la clave para la invasividad del coronavirus y la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, la unión a ACE2 no es necesaria ni para una alta gravedad de las enfermedades respiratorias o sistémicas ni para los resultados neurológicos y psiquiátricos de los coronavirus. Por ejemplo, el coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV) no usa ACE2 para obtener acceso intracelular y, sin embargo, causa enfermedades respiratorias y sistémicas graves, así como resultados neurológicos y psiquiátricos1. Por el contrario, aunque el coronavirus humano NL63 se une a ACE2, causa solo infecciones benignas de las vías respiratorias superiores. Sin embargo, los individuos seropositivos para el coronavirus humano NL63 tienen probabilidades marcadamente elevadas de trastornos del estado de ánimo en relación con los individuos seronegativos.6 Cualquiera que sea su mecanismo, un curso grave de COVID-19 es una afección médica panorgan, con vasculopatías generalizadas como denominador común. Implica factores biológicos que elevan el riesgo y la gravedad de los resultados neurológicos y neuropsiquiátricos tempranos, como tormentas masivas de citoquinas, disfunción severa de la barrera endotelial, hipercoagulabilidad que conduce a trombosis o tromboembolismo, hipoxemia, electrolitos y anormalidades de pH, falla de la barrera intestinal, y aumento de la neuroinvasión. Es probable que las personas con un curso de infección grave tengan un mayor nivel de exposición al estrés muy severo en comparación con las personas con infección leve o asintomática, incluido el miedo a la muerte y la muerte. El trauma severo y el trastorno de estrés postraumático emergente, las condiciones psiquiátricas tardías con alta incidencia después de COVID-19,1 también inducen anormalidades fisiopatológicas sólidas en los sistemas endocrinos de estrés y regulación de la excitación que aumentan aún más la reactividad neuroinmune e inducen resistencia farmacológica en la depresión comórbida.
Una revisión reciente y un metanálisis1 de los resultados psiquiátricos en el SARS y el MERS y los informes preliminares en COVID-19 han identificado distintos patrones temporales. Se pueden dividir en resultados psiquiátricos agudos (predominantemente delirio) y resultados psiquiátricos tardíos (incluyendo depresión de nueva aparición, trastornos de ansiedad y trastorno de estrés postraumático) .1 Los síntomas psiquiátricos tardíos pueden explicarse por un mecanismo inmunitario autoperpetuado (p. Ej., autoinmune), cebado de sustratos neuroinmunes celulares o la persistencia del virus dentro del SNC (por ejemplo, dentro de las células endoteliales, macrófagos residentes) o monocitos. Separar estos mecanismos es un objetivo de investigación importante para los años venideros.
Se espera que una proporción considerable, aunque relativamente pequeña, de síndromes de estado de ánimo y ansiedad post-COVID-19 incluya la depresión posterior al accidente cerebrovascular, 7 que puede presentar una dinámica temporal distinta. Como lo sugirieron los metanálisis anteriores, muchos casos de depresión postictus remiten dentro del primer año después del evento vascular. Esto contrasta con los síndromes neuropsiquiátricos y el comportamiento suicida potencialmente mediados por factores neuroinmunes (p. Ej., Cebado con posteriores desafíos desencadenantes de inflamación y procesos autoinmunes), que pueden persistir o incluso empeorar meses o años después de la infección, como informamos previamente para el suicidio.
Para los médicos que tratan la depresión en pacientes con infección por SARS-CoV-2, una historia clínica exhaustiva y un examen clínico son primordiales, siendo la neuroimagen (especialmente la imagen vascular) potencialmente útil en casos con resultados neurovasculares comórbidos o afecciones neurológicas preexistentes. Los hallazgos de laboratorio podrían ayudar a identificar y corregir las condiciones metabólicas comórbidas que empeoran el estado de ánimo, la fatiga (p. Ej., Hipotiroidismo), la desregulación inmune o el deterioro de la inmunidad antimicrobiana (p. Ej., Deficiencia de vitamina D, diabetes). Los síntomas comunes inespecíficos que limitan funcionalmente, como la fatiga severa, la confusión mental y las anormalidades del sueño-vigilia, deben diferenciarse de la depresión sindrómica, que tiende a incluir un tono hedónico disminuido, una valoración negativa del pasado, presente y futuro, y una disminución vista de uno mismo.
Cualquier avance importante en las vacunas y los tratamientos antivirales dirigidos al SARS-CoV-2, como los múltiples anticuerpos neutralizantes contra la proteína espiga de los coronavirus, así como las terapias inmunes dirigidas (como los interferones, las anticitocinas y los bloqueadores de los receptores de citocinas y los corticosteroides) no solo previene enfermedades graves, pero probablemente también beneficiará al cerebro y la salud mental. Además, se espera que los agentes farmacológicos que promueven la integridad endotelial y reduzcan el impacto de las coagulopatías y las tendencias protrombóticas en las infecciones por SARS-CoV-2 contribuyan a prevenir los accidentes cerebrovasculares y, por lo tanto, la depresión posterior al accidente cerebrovascular, en individuos con COVID-19. Se necesitan estudios traslacionales para encontrar los puntos dulces sensibles desde el punto de vista temporal entre la estimulación inmune (temprano en la enfermedad, para reducir la invasión cerebral) y la inmunomodulación (más tarde en la enfermedad), incluidos los agentes de privación efectivos. La combinación de mecanismos biológicos y psicológicos implicados en los resultados psiquiátricos inducidos por la infección por SARS-CoV-2 y la magnitud de las implicaciones de la pandemia de COVID-19 exigen esfuerzos de investigación multicapa integrados. Estos incluyen macroepidemiología, farmacoepidemiología sofisticada, imagenología, estudios experimentales de banco a clínica y ensayos clínicos aleatorios.
Fuente: July 31, 2020