Existen diferentes maneras de suicidarse y algunas de ellas son encubiertas, ni aún el paciente está conciente de ello, son actos llevados acabo cuando el paciente no ve sentido a la vida, y cuando su única salida para aliviar su sufrimiento es el morir, sin embargo, estás acciones que realiza, van dirigidas a la autodestrucción, por ejemplo el diabéticos que consume dulce, el conducir de manera temeraria, el alcohólico que llega hasta la inconsciencia, el transitar por lugares peligrosos, las personas con anorexia y por supuesto el que no usa mascarilla en una pandemia. Todas estas personas son suicidas.
También existen homicidios encubiertos, por ejemplo, si usted sabe que una persona es diabética y le das una torta full de chocolate, o mantienes una actitud conflictiva con una persona cardiopata, o obligas a un asmático a correr bajo la lluvia, o invitas a un pancreático a una parrillada o a una paciente anoréxica le quitas la comida, o la animas diciendo lo bella que se ve. Todo esto es tema de otro artículo. Vamos a centrarnos en el suicidio.
A continuación voy a describir las diferentes formas solapadas del suicidio.
Se denominan fenómenos paranucleares del suicidio
(Rojas, 1978) o, simplemente, conductas parasuicidas
los comportamientos autodestructivos que se asemejan al
suicidio y que conviene diferenciar, en base a su fenomenología y mecanismo motivacional, de la conducta suicida
propiamente dicha. Se define el parasuicidio como “un
acto sin resultado fatal mediante el cual, sin ayuda de otros,
una persona se autolesiona o ingiere sustancias con la
finalidad de conseguir cambios a través de las consecuencias actuales o esperadas sobre su estado físico” (Grupo
de trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Prevención y
Tratamiento de la Conducta Suicida, 2012).
El término parasuicidio está cayendo en desuso desde
que, en 2013, la Academia Americana de Psiquiatría lo
sustituyera en el DSM-5 por el de autolesión no suicida
(Non Suicidal Self Injury, NSSI) al proponer el “trastorno
de autolesión no suicida”, una categoría diagnóstica todavía en estudio (APA, 2013).
Nock y Prinstein (2004) definieron las autolesiones
como cualquier conducta intencional y autodirigida que
causa destrucción inmediata de tejidos corporales. El
DSM-5 define la autolesión no suicida como una conducta
por medio de la que el sujeto se inflige intencionadamente
lesiones en la superficie corporal del tipo que suelen producir sangrado, hematoma o dolor, con la expectativa de que
la lesión sólo conllevará un daño físico leve o moderado.
El espectro de conductas autolesivas es muy amplio:
puede ir desde provocarse daños corporales (arañarse,
pellizcarse, cortarse, quemarse, etc.), hasta cortarse una
oreja al modo de Van Gogh. A las automutilaciones se les
ha llamado también “suicidios parciales” (Rojas, 1978). El
denominador común entre las autolesiones y de las automutilaciones sería el ataque al cuerpo y la corporalidad sin
finalidad suicida.
Muchas veces los clínicos y los investigadores toman
las autolesiones como conductas suicidas sin serlo. Desde
un punto de vista fenomenológico, la conducta suicida y
la autolesiva son justo lo contrario: quien desea suicidarse
quiere salir de la vida y dejar de sentir, mientras que la
persona que se autolesiona desea sentir (siquiera sea el
dolor corporal) y permanecer en la vida.
Aunque las autolesiones no son conductas suicidas,
mantenidas en el tiempo, aumentan el riesgo suicida (Sánchez-Sánchez, 2018). Esto se puede explicar en base a la
teoría interpersonal del comportamiento suicida de Joiner
(Joiner, 2005; Van Orden, Witte, Cukrowicz, Braithwaite,
Selby y Joiner, 2010). Según este autor, la exposición a experiencias dolorosas y repetición de conductas autolesivas
estaría en el camino de producir una habituación al dolor
y desensibilización al miedo a la muerte, lo cual sería para
este autor una condición necesaria para poder adquirir la
capacidad de suicidarse, más allá de que se quiera o no.
Desde esta teoría, todo lo que provoca un aumento del
umbral al dolor corporal puede favorecer la adquisición
de la letalidad necesaria para el suicidio.
Las automutilaciones
En las automutilaciones el mecanismo motivacional es
más instrumental: véase conseguir una incapacidad laboral
o librarse de una situación-límite (Sirit-Urbina, Fernández-D´Pool y Lubo-Palma, 2002). En la historia reciente
de la minería se dieron casos de amputación de dedos de la
mano mediante un hachazo. Esto se hacía como una manera
de huir del pánico de unas condiciones infaustas de trabajo y
donde la siniestralidad era la norma. En otras ocasiones las
autolesiones se manifiestan como un fenómeno en cortocircuito en pacientes que sufren epilepsia (Rojas, 1978).
Suicidios encubiertos y equivalentes suicidas
De gran importancia social y psicológica son los llamados suicidios encubiertos y los equivalentes suicidas.
Suicidios encubiertos
Se haba de suicidios encubiertos en referencia a accidentes de tráfico inexplicables (autocidios) y a las muertes
por intoxicación o sobredosis, donde la “autopsia psicoló-
gica” (Martin-Fumado y Gómez-Durán, 2017) o el examen
forense llevan a considerar la posibilidad de un suicidio.
Ante una muerte por sobredosis, no es fácil saber si la
persona se ha querido suicidar, o ha sobrepasado accidentalmente la dosis de sustancia con la que quería evadirse
de la realidad; piénsese, por ejemplo, en las muertes de las
actrices Romy Schneider y Marilyn Monroe.
En los autocidios, se simula un accidente de tráfico
como una manera de salvaguardar la estima familiar frente
al estigma social. Se estima que el 5% de los accidentes
de tráfico pueden deberse a una motivación suicida y en
EEUU podrían llegar al 15% (Abramson, Alloy, Hogan et
al., 2000).
Por tanto, ni todos los suicidios registrados son suicidios
auténticos, ni se registran como suicidios todas las muertes
resultantes de intención suicida.
Conviene también diferenciar el suicidio encubierto
de aquellos otros casos donde las personas se exponen a
riesgos temerarios, pero en quienes prevalece el propósito
de dominio o reafirmación del yo por encima de la búsqueda de la muerte. Rendueles los llama órdagos de suicidio
(2018). Se ve normalmente en jóvenes que juegan a la ruleta
rusa, que compiten en carreras de coches o que muestran
sus habilidades físicas en cornisas de rascacielos. ¿Se juega
aquí con la muerte como una manera de calmar los impulsos
agresivos y suicidas? El estilo de vida del escritor norteamericano Ernest Hemingway, buscando y exponiéndose a
peligros continuamente (participación en guerras, asistencia
a cacerías de animales feroces, viajes en avión en malas
condiciones, etc.), representaría la caricatura de esta figura
temeraria (Baker, 1974; Martin, 2006; Yalom y Yalom,
1971). Desde luego, los límites del suicidio encubierto son
difusos. Se requiere una autopsia psicológica antes de sacar
conclusiones.
Equivalentes suicidas
Se llaman equivalentes suicidas (Castilla del Pino,
2013) o suicidios lentos, indirectos, crónicos, sociales o parciales (Rojas, 1978), a las siguientes modalidades clínicas:
a) Por un lado estaría el proceso de degradación o abandono
personal que tiene lugar en las adicciones y en particular en la intoxicación alcohólica crónica. La ingesta
masiva de alcohol tiene, a juicio de Castilla del Pino,
dos significados motivacionales: (1) silencia el conflicto
y se eluden los efectos de una concienciación de la situación y, por otra parte, (2) los efectos euforizantes de
la droga seudoafirman la estima de la persona (Castilla
del Pino, 2013). De acuerdo con este autor, el consumo
de alcohol puede desempeñar un papel protector de la
caída en depresión, gracias al cual los conflictos internos
pueden ser mejor tolerados. Hay evidencia clínica que
apunta a que, cuando se consigue la deshabituación del
alcohol o cuando se suspende bruscamente su consumo,
sobre todo si se lleva muchos años, aflora en muchos
casos un proceso depresivo subyacente. Dentro de
esta situación depresiva, si el sufrimiento emocional
es muy alto (véase una vivencia de culpa y agresividad
importantes) y la inhibición no está muy marcada, se
puede ejecutar en un corto espacio de tiempo un intento
de suicidio.
b) Otra modalidad de equivalente suicida sería la anorexia. Desde nuestro punto de vista se consiguen tres
cosas simultáneas mediante la decisión anoréxica: (1)
se desplaza al campo del cuerpo un conflicto existencial que se evita, a saber: construir una identidad y
un proyecto biográfico, (2) se consigue una imagen
delgada socialmente valorada y (3) se externaliza una
acusación o agresión al otro que se vive como causa de
su fracaso existencial con lo que se consigue además
cierta evitación de la propia responsabilidad.
Pseudosuicidios
Interesa señalar otras conductas que tienen como resultado final la muerte, pero donde los indicios o evidencias
apuntan más a que el sujeto no tenía una intención suicida,
que a que sí la tuviera. Abarcarían aquellos casos donde las
capacidades volitivas y cognoscitivas están afectadas, como
sucede muchas veces en las defenestraciones de las personas
con diagnóstico de esquizofrenia o en estados confusionales.
El DSM-5 propone como diagnóstico que necesita más estudio el “trastorno de comportamiento suicida”. Los criterios
D y E especifican que el acto no se inició durante un delirio
o un estado de confusión y que el acto no se llevó a cabo
únicamente con un fin político o religioso, respectivamente
(APA, 2013). Es decir, se descartan las causas médicas y las
motivaciones sociales
Suicidio abortado
Barber, Marzuk, Leon y Portera (1998) introdujeron
el concepto de suicidio abortado, que se entiende como
un paso previo al intento en el que no se llega a llevar a
cabo la conducta y por tanto no se producen daños físicos.
La conducta estaría caracterizada por un comportamiento
potencialmente autodestructivo, con el cual el individuo,
implícita o explícitamente, desea quitarse la vida, aunque en
el último momento no lleva a cabo el plan. La importancia
del suicidio abortado radicaría en su capacidad para alertar y
en la posibilidad de actuar sobre el riesgo de futuros intentos
de suicidio y de suicidio consumado.
Suicidio racional
Por otro lado, estaría el suicidio racional (Richman,
1992; Siegel, 1986). Se refiere a cuando se constata en el
sujeto una visión realista de una situación límite, cuando los
procesos mentales que han llevado al sujeto a la decisión
final de suicidarse no se han visto influidos por trastornos
psicológicos, así como cuando el motivo del suicidio resulta
comprensible biográficamente para observadores imparciales del mismo grupo social. Otros autores hablan de suicidio
por balance existencial: una persona, a cierta altura de su
vida, hace un análisis sobre los resultados de su existencia
en ese momento concreto (Rojas, 1978). A nuestro juicio,
sería muy similar al suicidio racional.
El suicido racional suele darse principalmente en personas mayores que sufren una enfermedad irreversible, sin calidad de vida y donde la proyección de futuro aparece como
algo negativo y sin esperanza. Se menciona como ejemplo
prototípico de suicidio racional el de un paciente con cáncer
irreversible acompañado de un grave deterioro de la calidad
de vida. Esta situación parece haber sido la motivación del
suicidio del actor Robin Williams o del escrito de eutanasia
del poeta Juan Goytisolo. Este tipo de situaciones son las que
se pretenden legislar mediante el derecho a la eutanasia y al
suicidio asistido. Como dice la Proposición de Ley Orgánica
sobre la eutanasia, Título II, artículo 4.3 (Congreso de los
Diputados, 2017, pág. 6), “La persona ha de encontrarse en
la fase terminal de una enfermedad o padecer sufrimientos
físicos o psíquicos intolerables”. No se aclara la cuestión
de quién decide y cómo lo que es tolerable o intolerable;
por tanto, son pertinentes dos consideraciones en torno al
suicidio asistido: peligros y fundamentos.
Suicidio pasivo
Aquí la persona decide abandonarse a morir. El paciente
con infarto abandona el estilo de vida adecuado, el diabético
deja de inyectarse la insulina, etc. Sería un suicidio lento
como los equivalentes suicidas. Interesa incluir aquí el
“martirio clínico” como forma pasiva y lenta de suicidio.
Desde una visión psicoanalítica, el mártir -dice Menningerse siente maltratado o víctima de la crueldad de otros o de
la circunstancia mientras persigue un ideal. A diferencia
del asceta, el mártir se autoengaña respecto hasta qué punto
es uno el responsable último de su propio sufrimiento. Su
única satisfacción sería sentir la compasión de los demás,
para lo cual puede llegar a someterse a situaciones lastimosas extremas (Menninger, 1965). Según este autor, tras
el martirio y el ascetismo, se darían simultáneamente tres
motivaciones psicológicas inconscientes, aparentemente
similares a las del suicidio: (1) un deseo de auto-castigo
por una culpa o incapacidad difícil de llevar, (2) un deseo
vindicativo de castigo a los demás y (3) un deseo de satisfacción erótica (Meninnger, 1956). Otros autores añadirían
a ese listado de motivaciones inconscientes la satisfacción
de una necesidad narcisista (Linares, 2020, en prensa).
Homicidio-suicidio
Finalmente habría que hablar del grupo de asesinos-suicidas: se refiere a personas sin psicopatología ninguna que
cometen homicidio antes de suicidarse. En nuestros días,
este grupo se refleja en la violencia machista. Sería difícil
responder aquí a la pregunta de si el acto suicida tras el
homicidio es planificado o no.
Suicidio catártico
Para terminar, interesa el fenómeno de los efectos catárticos asociados al intento suicida. Aquí la persona queda
como inmunizada contra posibles nuevos deseos o impulsos
suicidas (Rojas, 1978). En nuestra experiencia clínica no
hemos encontrado este fenómeno si bien admitimos que la
ausencia de evidencia no significa evidencia de ausencia.
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